Биполярное расстройство у детей. -Диагностика и лечение
Биполярное расстройство характеризуется чередованием депрессии и мании (типичные проявления у взрослых) либо быстрым циклическим чередованием настроения, проявляющимся как «раздраженная» депрессия и дисрегуляция аффекта. Быстрое циклическое чередование настроения — смешанный вариант, наиболее распространен у детей и подростков. В 1 % случаев взрослые пациенты с биполярным расстройством отмечают первые симптомы заболевания в раннем детском возрасте; примерно в 10 % случаев зарегистрирован дебют в раннем подростковом возрасте. Эпидемиологические исследования позволяют предположить, что распространенность биполярного расстройства в детском и подростковом возрасте составляет 1 %, хотя различные диагностические стандарты приводят к вариабельной оценке распространенности в разных исследованиях.
Биполярное расстройство имеет наследственную основу. Конкордантность достигает 65 % среди монозиготных близнецов и всего 20 % среди дизиготных, что подтверждает гипотезу о наследственной предрасположенности к развитию биполярного расстройства. Более того, у родственников пациентов с биполярным расстройством первой степени родства риск развития аффективных нарушений значительно выше, чем в общей популяции. У 20 % подростков с симптомами большой депрессии в дальнейшем развивается маниакальный эпизод.
Клинические проявления биполярного расстройства в препубертатном и раннем подростком возрасте могут отличаться от проявлений заболевания у подростков более старшего возраста и взрослых. Периоды депрессии, чередующиеся с эйфорией, манией величия, высоким уровнем активации, быстрой сбивчивой речью, отвлекаемостью, гиперсексуальностью, гиперрелигиозностью, расточительностью, галлюцинациями и бредом, характерны для классического биполярного расстройства; такой типичный клинический паттерн встречается, как правило, в позднем подростковом возрасте и у взрослых. В 70 % этих случаев тщательно собранный анамнез выявляет по крайней мере один эпизод депрессии, предшествующий маниакальным симптомам.
У некоторых детей и подростков заболевание проявляется в виде раздражительности, мании величия, эпизодов агрессии, гиперактивности, ускорения мыслительных процессов и когнитивных нарушений. Эти дети, которые часто не отвечают всем критериям биполярного расстройства по DSM-IV, без сомнения, страдают от симптомов заболевания, снижающих их функциональную активность и требующих обследования и лечения. В редких случаях симптомы биполярного расстройства выражены уже в дошкольном возрасте. Поскольку некоторые исследования показывают, что дети с ранним дебютом симптомов часто имеют родственников первой степени родства с аффективными нарушениями, многие психиатры расценивают данные клинические проявления как одну из форм биполярного расстройства. Эти дети могут отвечать критериям одной или нескольких форм поведенческих нарушений, в том числе расстройства в виде деструктивного поведения, дефицита внимания с гиперактивностью или других расстройств поведения.
Мнения по поводу распространенности и диагностических критериев биполярного расстройства с ранним дебютом противоречивы. Однако выраженная неустойчивость настроения в раннем возрасте ассоциируется с высокой частотой снижения школьной успеваемости, нарушения контакта с ровесниками и высоким риском субстанционной зависимости в раннем подростковом возрасте.
При лечении биполярного расстройства в типичных случаях требуется применение стабилизаторов настроения. Изолированное применение психотерапии без сочетания с другими терапевтическими мероприятиями, как правило, неэффективно. Фармакологическое лечение (за исключением особых обстоятельств) проводится детским психиатром. Карбонат лития эффективен в лечении биполярного расстройства и маниакальных симптомов примерно в 60 % случаев. Литий применяют внутрь с последующим определением уровня препарата в крови. Оптимальный терапевтический уровень препарата в плазме при инициальной терапии острых симптомов заболевания составляет 1,0—1,2 мэкв/л, рекомендуемый уровень в плазме при поддерживающей терапии — 0,5-0,8 мэкв/л.
Литий может вызвать нарушение функции почек и развитие гипотиреоза, поэтому до и в процессе лечения необходимо исследование функции почек и щитовидной железы. Побочные эффекты лития — основная причина, ограничивающая его постоянное назначение в качестве поддерживающей терапии. Антиэпилептические средства — карбамазепин (тегретол) и вальпроевая кислота — особенно эффективны в лечении биполярного расстройства с быстрой сменой циклов у взрослых пациентов. Эти препараты в настоящее время также считаются средствами первого выбора для лечения биполярных нарушений в детском возрасте. Оба препарата оказывают потенциальное гепатотоксическое действие, поэтому до их назначения и в процессе лечения необходимо регулярное исследование функции печени. Прием тегретола ассоциируется также с развитием синдрома Стивенса-Джонсона и лейкопении, хотя эти побочные эффекты встречаются редко.
Применяются для лечения биполярного расстройства некоторые препараты нового поколения — стабилизаторы настроения. Среди них наиболее перспективным считается ламотриджин, который особенно эффективен для лечения депрессии в структуре биполярного расстройства. Однако примерно у 10 % детей и подростков на фоне приема ламотриджина появляется кожная сыпь; в связи с высоким риском трансформации кожных высыпаний в синдром Стивенса— Джонсона и другие представляющие угрозу для жизни формы сыпи при первых признаках ее необходима отмена ламотриджина. В дополнение к стабилизаторам настроения перспективным представляется применение новых антипсихотических препаратов, таких как рисперидон и оланзапин. Их назначение у детей особенно целесообразно в том случае, если родители не способны соблюдать сложный режим дозирования препарата и обеспечивать регулярное посещение врача для проведения лабораторных анализов.
Ранний дебют симптомов биполярного расстройства и высокий уровень агрессии ассоциируются с низкой эффективностью терапии. Некоторым детям требуется политерапия. Семейный конфликт часто ассоциируется с ранним Дебютом биполярного расстройства, и поэтому, как правило, показана одна из психотерапевтических методик, эффективных в лечении поведенческих нарушений.
Видео этиология, патогенез биполярного расстройства (маниакальной депрессии)
