Нефротический синдром у детей. Причины и диагностика
Нефротический синдром в педиатрической практике встречается в 15 раз чаще, чем у взрослых. Его частота составляет 2-3 случая на 100 000 детей в год, как правило, это чувствительная к кортикостероидам, минимально выраженная форма болезни. Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией (> 3,5 г/сут у взрослых или 40 мг/м2/ч у детей), гипоальбуминемией (уровень альбумина в сыворотке < 2,5 г%), отеками и гиперлипопротеидемией.
Почти у 90 % больных наблюдается идиопатическая форма нефротического синдрома, связанная с так называемой болезнью минимальных изменений (85 % случаев), пролиферацией мезангиальных клеток (5 %) и фокально-сегментарным гломерулосклерозом (10%). У остальных 10 % больных нефротический синдром обусловлен такими заболеваниями почечных клубочков, как мембранозная нефропатия или мезангиокапиллярный гломерулонефрит.
Патофизиология нефротического синдрома у детей. В основе нефротического синдрома увеличенная проницаемость стенки клубочковых капилляров, что приводит к массивной протеинемии и гипоальбуминемии. Причина повышения проницаемости капилляров исследована недостаточно. Возможно, что при болезни минимальных изменений нарушается функция Т-лим-фоцитов и меняется спектр цитокинов, вследствие чего происходит просачивание отрицательно заряженных гликопротеидов через капиллярную стенку.
При фокально-сегментарном гломерулосклерозе к повышению проницаемости капилляров может приводить фактор плазмы, секретируемый, по всей вероятности, лимфоцитами.
Механизм формирования отеков при нефротическом синдроме также не до конца ясен. В большинстве случаев, по-видимому, потеря белка с мочой приводит к гипоальбуминемии со снижением онкотического давления и транссудации внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство. Снижение внутрисосудистого объема сопровождается уменьшением перфузионного давления в почках и активацией системы ренин-ангиотензин-альдостерон, что стимулирует канальцевую реабсорбцию натрия.
Одновременно снижение внутрисосудистого объема стимулирует секрецию АДГ, который усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках. Из-за снижения онкотического давления плазмы жидкость перемещается в интерстициальное пространство, усиливая отечность тканей.
Изложенная теория, однако, применима не ко всем больным с нефротическим синдромом, поскольку в ряде случаев наблюдается не снижение, а увеличение внутрисосудистого объема и снижение уровня ренина и альдостерона в плазме. Поэтому в образовании отеков у некоторых больных должны играть роль другие факторы, в том числе задержка натрия и воды в почках.
При нефрозе увеличивается содержание липидов (холестерина, триглицеридов) в сыворотке крови, во-первых, вследствие того, что гипоальбуминемия стимулирует общий синтез белка в печени, включая синтез липопротеидов; во-вторых, в результате снижения активности липопротеидлипазы в плазме (из-за усиленной потери фермента с мочой) замедляется распад липидов.
