Причины хронической почечной недостаточности. Поражения сосудов почек
а) Повреждение сосудов почки как причина хронической почечной недостаточности. К ишемии почечной ткани и некрозу может приводить разнообразная сосудистая патология. Наиболее часто встречаются: (1) атеросклероз крупных почечных артерий с постепенной склеротической облитерацией просвета; (2) фибромускулярная гиперплазия одной или нескольких крупных артерий почки, которая также вызывает сужение просвета; (3) нефросклероз, вызванный склеротическими повреждениями мелких артерий, артериол и клубочков.
Артеросклеротические или гиперпластические повреждения крупных артерий часто асимметричны, поражают одну почку в большей степени, вызывая таким образом нарушение функций с одной стороны. Повышение давления, аналогичное возникающему при гипертонии Голдблатта с поражением обеих почек, часто встречается у больных при одностороннем сужении почечной артерии, в то время как проходимость артерий с другой стороны не нарушена.
1. Доброкачественный нефросклероз — наиболее распространенная форма патологии почек, которую обнаруживают у 70% умерших старше 60 лет. Этот тип поражения сосудов возникает в мелких междольковых артериях и приносящих артериолах клубочков. Полагают, что началом патологических изменений служит утечка белков плазмы через интиму этих сосудов, которая приводит к отложению фибриноидных масс в среднем слое сосудистой стенки.
Стенка сосудов постепенно утолщается, просвет сужается в некоторых случаях настолько, что перекрывается полностью. Почти полное отсутствие коллатерального кровообращения в мелких артериях почки приводит к гибели значительного числа нефронов, сосуды которых поражены. Таким образом, большая часть ткани почек замещается небольшим количеством фиброзной ткани. Когда склеротические изменения происходят в клубочках, этот вид поражения называют гломеруло-склерозом.
Нефро- и гломерулосклероз в известной степени характерен для большинства лиц, достигших 40-летнего возраста, почки которых теряют каждое десятилетие около 10% функционирующих нефронов (для облегчения понимания просим вас изучить рисунок ниже). Потеря клубочков и целых нефронов ведет к постепенному уменьшению как почечного кровотока, так и СКФ. Даже у 80-летних показатели плазмотока и СКФ снижаются по сравнению с нормой на 40-50%.
Влияние процесса старения на число функционирующих клубочков
Частота встречаемости, а также тяжесть нефро- и гломерулосклероза существенно повышаются у больных гипертонической болезнью или сахарным диабетом. Оба этих заболевания, как обсуждалось ранее, фактически являются основными причинами терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Таким образом, доброкачественный нефросклероз в сочетании с тяжелой формой артериальной гипертонии способен быстро привести к злокачественной форме нефросклероза. Гистологические особенности, характерные для этой формы поражения почек, включают большое количество фибриноидных отложений, постепенное значительное утолщение стенок артериол, приводящее к тяжелой ишемии пораженных нефронов. По неизвестным причинам встречаемость злокачественной формы нефросклероза у чернокожего населения выше, чем у лиц с белым цветом кожи той же возрастной группы и с одинаковой степенью тяжести гипертонической болезни и диабета.
