Патология почек среди других заболеваний является одной из наиболее распространенных причин смерти и нетрудоспособности людей во многих странах мира. Например, в 2004 г. среди взрослого населения в США насчитывалось более 20 млн случаев хронических заболеваний почек. Тяжелую патологию почек можно подразделить на две основные категории: (1) острую почечную недостаточность, при которой почки резко прекращают или почти полностью снижают функциональную активность, которая, однако, может быть восстановлена практически до нормы; (2) хроническую почечную недостаточность, при которой происходит постепенная потеря активности все большего числа нефронов, приводящая к снижению функции почек.
Перечисленные категории включают множество заболеваний, поражающих сосуды почек, клубочки, канальцевую систему, межклеточное вещество, а также части мочевыводящей системы, расположенные вне почек, включая патологию мочеточников и мочевого пузыря. В этой главе рассматриваются отдельные физиологические нарушения, которые встречаются как при тяжелой, так и при незначительной патологии почек.
а) Острая почечная недостаточность. Причины острой почечной недостаточности могут быть подразделены на три основные категории.
1. Острая почечная недостаточность, возникшая вследствие снижения кровоснабжения почек. Это состояние часто называют преренальной формой острой почечной недостаточности, т.к. причиной являются нарушения гемодинамики, которые возникают выше ворот почки. Преренальная форма может быть следствием сердечной недостаточности со снижением сердечного выброса и артериального давления, а также состояний, при которых происходит снижение объема циркулирующей крови и падение давления, возникающих, например, при тяжелой кровопотере.
2. Интраренальная форма острой почечной недостаточности, которая является следствием патологии структур почек, в том числе поражения почечных сосудов, клубочков или канальцевой системы.
3. Постренальная форма острой почечной недостаточности, включающая патологию мочевыводящих путей от почечных лоханок до мочевого пузыря и уретры. Наиболее частыми причинами развития почечной недостаточности являются физические препятствия оттоку мочи в виде мочевых камней, расположенные за пределами почек и образованных в результате осаждения солей кальция, уратов и цистина.
б) Преренальная форма острой почечной недостаточности, вызванная снижением притока крови к почкам. В норме почки обильно кровоснабжаются, получая 1100 мл крови в минуту, что составляет около 20-25% сердечного выброса. Основной целью столь высокого значительного кровоснабжения является обеспечение высокого уровня фильтрации плазмы в клубочках, что необходимо для эффективной регуляции объемов жидких сред и концентрации растворенных веществ.
Следовательно, низкий приток крови к почкам обычно сопровождается уменьшением СКФ, уменьшая выделение мочи и растворенных веществ, поэтому при снижении притока крови к почкам возникает олигурия, означающая, что выделение мочи находится ниже уровня поступления в организм воды и растворенных веществ, которые накапливаются в жидких средах. При значительном снижении притока крови к почкам выделение мочи может полностью прекратиться; такое состояние называют анурией.
До тех пор пока уровень притока крови к почкам не станет ниже 20-25% нормальной величины, состояние острой почечной недостаточности является обратимым, если приток крови к почкам удается восстановить до развития повреждений клеток.
Структуры почек отличаются от других тканей сравнительно большей устойчивостью к снижению кровотока, обусловленной следующим: уменьшение притока крови к почкам сопровождается снижением СКФ и общего количества ионов Na+, а также воды и других электролитов, прошедших через почечный фильтр.
В свою очередь, снижается количество NaCl, которое необходимо реабсорбировать в канальцах, а следовательно, значительно уменьшается доля основных затрат кислорода и энергии, в норме расходуемых тканью почки, поэтому при снижении притока крови к почкам и падении СКФ потребность тканей почки в кислороде также снижается. При СКФ, равной нулю, потребление кислорода в клетках, перестающих реабсорбировать натрий, достигает минимального уровня, необходимого лишь для поддержания жизнедеятельности.
Если кровоток становится ниже этой величины, составляющей, как правило, 20-25% нормы, в клетках почечной ткани развивается состояние гипоксии, при затяжном характере ведущее к повреждению и гибели, в особенности эпителия канальцев. Если преренальная причина острой почечной недостаточности не устраняется в течение нескольких часов и ишемия почки продолжается, не исключена возможность развития другой формы острой почечной недостаточности — интраренальной (рассматривается далее). Резкое снижение притока крови к почкам является наиболее частой причиной острой почечной недостаточности.
Перечень наиболее типичной патологии, сопровождающейся преренальной формой острой почечной недостаточности, приведен в таблице выше.
