Патогенез хронической почечной недостаточности. Порочный круг почечной недостаточности
Хроническая почечная недостаточность является следствием постепенной и необратимой потери значительного числа функционирующих нефронов. Тяжелая клиническая симптоматика часто выявляется только при снижении на 70-75% количества функционирующих нефронов.
Таким образом, пока количество действующих в почках нефронов не снизится до 20-25% нормы, концентрация большинства электролитов и показатели объема жидких сред будут поддерживаться в пределах нормальных значений.
В таблице выше приведены основные причины развития хронической почечной недостаточности. В общих чертах: острая и хроническая почечная недостаточность могут возникать в результате нарушений со стороны кровеносных сосудов, клубочков, почечных канальцев, межклеточного вещества и мочевыводящих путей. Несмотря на широкий спектр заболеваний, способных приводить к хронической почечной недостаточности, результат один — уменьшение числа функционирующих нефронов.
Порочный круг при хронической почечной недостаточности, ведущий к терминальной стадии
Во многих случаях изменения, первоначально возникшие в почках, играют ведущую роль в постепенном ухудшении ее функции и сопровождаются потерей нефронов, вынуждая по жизненным показаниям прибегать к лечению методом диализа или операции по пересадке почки. Это состояние называют терминальной стадией почечной недостаточности.
Исследования на лабораторных животных показали, что хирургическое удаление больших частей почек первоначально вызывает адаптивные изменения в оставшихся нефронах, которые приводят к усилению кровоснабжения почечной ткани, увеличению СКФ и сопровождаются увеличением выделения мочи у сохранившихся нефронов.
Точные механизмы, благодаря которым возникают указанные изменения, до конца не понятны. Они включают гипертрофию (рост различных структур у оставшихся нефронов), а также функциональные изменения, вследствие которых снижается сосудистое сопротивление и реабсорбция в канальцах.
Эти адаптивные изменения позволяют больным выделить нормальное количество воды и растворенных веществ, даже когда масса почечной ткани составляет 20-25% нормы. Тем не менее, в течение нескольких лет функциональные изменения почек способны привести к дальнейшему повреждению оставшихся нефронов, особенно в области клубочков.
Причина этого дополнительного повреждения не известна, однако некоторые исследователи полагают, что она может частично обусловливаться высоким давлением или перерастяжением стенок оставшихся клубочков, возникающих в результате функциональной вазодилатации или повышения артериального давления.
Постоянное увеличение давления, растяжение стенок небольших артериол и клубочков способно вызывать склерозирование этих сосудов (замену нормальной ткани соединительной). Развившиеся склеротические изменения в результате способны привести к облитерации просвета клубочка, способствуя дальнейшему ухудшению функции почек и новым адаптивным изменениям в оставшихся нефронах.
Порочный круг, к развитию которого может привести первичная патология почек. Потеря нефронов в связи с заболеванием может способствовать увеличению давления и кровотока в сохранившихся клубочковых капиллярах, что в итоге способствует их поражению путем постепенного склерозирования и приводит к новым потерям
Эти изменения приводят к замыканию порочного круга, что неминуемо заканчивается терминальной стадией хронической почечной недостаточности (для облегчения понимания просим вас изучить рисунок выше). Единственным способом, объективно замедляющим потерю почками своих функций, служит снижение артериального и гидростатического давления в клубочках, особенно если с этой целью используются такие лекарственные препараты, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или антагонисты ангиотензина II.
В таблице ниже перечислены наиболее частые причины, которые приводят к терминальной стадии хронической почечной недостаточности. В начале 80-х годов XX века основной причиной этой патологии считали различные формы гломерулонефрита. В последнее время среди ведущих причин заболевания основную роль отводят сахарному диабету и артериальной гипертонии, на долю которых приходится около 70% всех случаев хронической почечной недостаточности.
Избыточная масса тела (ожирение) является наиболее важным фактором риска развития двух заболеваний — диабета и гипертонии, приводящих к терминальной стадии хронической почечной недостаточности. В нашей статье о сахарном диабете обсуждается вопрос о тесной связи диабета II типа с ожирением: около 90% всех случаев сахарного диабета возникает у лиц с избыточной массой тела.
С ее увеличением связывают и основную причину артериальной гипертонии, отводя ожирению роль фактора существенного (65-75%) риска в развитии заболевания у взрослых. Фактор избыточной массы тела, помимо нарушений функции почек, связанных с диабетом и гипертонией, способен оказывать дополнительное или си-нергическое воздействие, угнетая деятельность почек у больных на фоне уже существующей почечной патологии.
