Клиника и прогноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
Как выше упоминалось, диагноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) должен требовать быстрой оценки дисфункции моторики/перцепции и поведенческих/эмоциональных проблем, не связанных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Согласно трем этапам шведских исследований (Gillberg et al., 1989; Landgren et al. 1996; Kadesjo и Gillberg, 1998), количество детей с СДВГ практически равно СДВГ + НВМ. При последующих наблюдениях выяснилось, что дети с комбинированными расстройствами развиваются отлично от тех, у кого наблюдается синдром СДВГ без расстройства движения/перцепции.
Успеваемость, речевые/языковые, дислексические, аутистические и другие нарушения при учебе наиболее характерны для первой группы, но не так часто встречаются во второй, где нарушения поведения (и в некоторой степени, последующие антисоциальные расстройства и злоупотребление алкоголем или наркотиками), наоборот, представляют основную угрозу для полноценной жизни в зрелом возрасте.
Определение «устойчиво гиперкинетических» (в противоположность «ситуационно» гиперкинетическим) детей, (Sandberg et al., 1978), выявило, что расстройства движения/перцепции и речевые/языковые нарушения почти универсальны в этой группе. Это подтверждает необходимость клинического разделения диагностических категорий, включающих нарушение выработки моторных навыков и перцепции от тех, для которых характерно одно из вышеуказанных нарушений.
Ситуативный дефицит внимания или гиперактивность могут быть признаком психических нарушений, специфичных для определенных ситуаций. Повторное наблюдение за детьми в возрасте 13 лет, страдающих ситуативным гиперкинезом, показало, что по сравнению с 6-7-летними детьми с постоянным гиперкинезом (Gillberg и Gillberg, 1988) результат намного лучше в первой группе и не очень отличается от результата детей без каких-либо нарушений внимания. «Изолированные» проблемы моторных навыков и перцепции (часто эквивалентны НВМ) иногда являются причиной значительных проблем с успеваемостью, особенно в младшем школьном возрасте.
Тем не менее, ограниченное продолжительное обследование и клинический опыт наводят на мысль о том, что и в этой группе исход может быть значительно лучше исхода детей с комбинацией дефицита внимания и расстройств выработки двигательных навыков и перцепции (Hell-gren et al., 1994). Длительные исследования указывают на неблагоприятный исход СДВГ примерно у 50% индивидуумов, чьи симптомы удовлетворяют критериям не только СДВГ, но и целому ряду других психических расстройств и нарушений личности. Значительное большинство индивидуумов, полностью отвечающих критериям СДВГ в зрелом возрасте, будет страдать расстройствами в сфере внимания (почти все) и гиперактивностью/импульсивностью (вероятно менее 50%).
а) СДВГ: младенческий возраст. Ретроспективный анализ историй болезни детей, страдающих ДВМП, в возрасте 4-6 лет указывает на клиническую картину ДВМП в младенческом возрасте. Вероятно, имеется, по крайней мере 2 клинические подгруппы, касающиеся детского развития: 1) гиперактивная группа и 2) гипо- или нормоактивная группа.
Младенцы из гиперактивной группы обычно страдают нарушениями сна, коликообразными болями в животе и высокой степенью двигательной активности с первых месяцев жизни. Нередко они начинают ходить до 10 месяцев. С данного момента (а порой и раньше), родители вынуждены значительно менять свои домашние привычки: все движимые предметы должны находиться не только вне зоны досягаемости ребенка, но вне его поля зрения. Эту группу необходимо обследовать с раннего возраста. Низкий IQ (включая необучаемость) — нередкое явление для детей с ранней манифестацией гиперактивности. У некоторых имеется аутизм.
В определенных случаях очень ранняя гиперактивность может быть первым индикатором синдрома Туретта или биполярного расстройства, диагностические признаки которых могут проявиться лишь через несколько лет.
Считалось, что дети в гипо-/нормактивной группе имеют низкий IQ. Их поведение расценивается родителями как хорошее, иногда даже как «исключительно хорошее». Для некоторых характерно повторяющееся поведение с ранних лет (вращение головы, даже удары головой и звуковые персеверации).
б) СДВГ: дошкольный возраст. С того момента, как дети начинают ходить, подгруппы на протяжении многих лет неразличимы друг от друга. Дети в обеих группах гиперактивны или, по крайней мере, невнимательны. Родителей может беспокоить то, что дети не слушаются и повышение голоса является единственным способом привлечения внимания. Оппозиционно-вызывающее поведение (и ОВР) часто (около 50-60% всех случаев СДВГ) проявляется с трехлетнего возраста. Некоторые симптомы, включенные в диагностический термин ОВП (такие как вспыльчивость), являются универсальными для СДВГ. Проблемы координации движений могут возникнуть уже в возрасте 2-4 лет, но часто скрыты повышенной активностью и отсутствием должного страха, что также довольно характерно.
Формирование речи запаздывает в 50% случаев, но лишь в половине из них значительное замедление развития речевой функции служит предметом консультации. (С другой стороны дети с ранним запаздыванием формирования речи, приблизительно в возрасте 30 месяцев, должны вызывать подозрение на наличие у них СДВГ или аутизма). К концу дошкольного возраста нежелание ребенка рисовать и раскрашивать, а также постоянные стычки с ровесниками во время игр, могут стать причиной беспокойства и возрастающей критики со стороны взрослых.
в) СДВГ: ранние школьные годы. Некоторые дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) достаточно неплохо справляются со своими функциями в раннем детстве и дошкольном возрасте, но их поведение и школьная успеваемость почти неизменно ухудшается в начальной школе. Им трудно концентрироваться, сидеть на одном месте и слушать, контролировать свои побуждения, а сложнее всего общаться с ровесниками в соответственной возрасту манере. Им порой бывает сложно участвовать в играх и заниматься физической культурой, а иногда у них возникают непреодолимые сложности в приобретении основных навыков чтения и письма. Все эти нарушения достигают своей кульминационной точки в возрасте 7-10 лет у большинства детей и вызывают эмоциональные расстройства как у детей, так и родителей и учителей.
Сложнее всего справиться с проблемами, если диагноз и его осложнения не разъясняются окружению этих детей.
В возрасте шести лет дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), которые также удовлетворяют критерию ДВМП (т.е. имеющие как НРК (нарушение развития координации) так и СДВГ), по определению, будут страдать нарушениями координации движений и обширным дефицитом внимания. Сводные данные, представленные в таблице 25.2, показывают, что около половины этих детей в возрасте 10 лет будут страдать выраженными двигательными расстройствами и нарушениями внимания. К сожалению, из этих данных очевиден и рост распространения психических/поведенческих расстройств (с 69% до 81 %) и дислексии/дисграфии (от 69% до 76%) в этом возрасте. Среди сверстников без ДВМП такие расстройства обнаруживаются в весьма незначительной степени.
г) СДВГ: предподростковый и подростковый возраст. Многие дети в предподростковом и подростковом возрасте с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) испытывают значительные трудности в концентрации. Педагоги и родители описывают это состояние как «витание в облаках». Дислексия — очень частая жалоба. Неуклюжесть движений часто выражена меньше обычного. Существует определенный риск возникновения различного рода психических нарушений (таких как депрессия, тревожный невроз или «пограничные расстройства личности», токсикомания). Если ребенок с СДВГ (при наличии или отсутствии НРК) впервые посещает клинику в подростковом возрасте, психическое расстройство расценивают как основное и «новое» заболевание, не связанное с СДВГ/ДВМП. Вероятен риск, что проблемы ребенка не будут приняты во внимание, а предполагаемое лечение будет неадекватным.
