Сопутствующие проблемы при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
Выделяют пять основных групп «сопутствующих» расстройств при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ):
1) НРК и другие расстройства обучения;
2) депрессивные и биполярные расстройства;
3) расстройства поведения и оппозиционно-вызывающее расстройство;
4) тики и синдром Туретта;
5) расстройства аутистического спектра.
а) Расстройства обучения, включающие НРК и дисслексию, дисграфию и дискалькулию. При синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) представлен широкий спектр связанных с обучением расстройств. Некоторые, вероятно, возникают непосредственно вследствие дефицита внимания, в то время как другие неотличимы от состояний, которые диагностируются и при отсутствии СДВГ.
1. Возрастное нарушение координации. Расстройства двигательной координации характеризуют инфантильное выполнение различных неврологических/моторных тестов, таких как диадохокинез, постукиванье пальцами, перемежающиеся движения, прыжки на одной ноге, ходьба на латеральной стороне ступни и различных тестов на проверку тонких моторных навыков, таких как вырезание фигур из бумаги. Эти расстройства очевидны в повседневной жизни и выражены неуклюжестью, плохими манерами за столом, затруднениями в одевании и завязывании шнурков, а также трудностями в приобретении навыков письма, обучении езде на велосипеде, плаванию, катанию на лыжах и коньках. Большинству таких детей сложно играть в игры с мячом, особенно небольшим. Руководство Touwen по обследованию детей с незначительной моторной дисфункцией (Touwen, 1979) полезно для врачей, желающих приобрести необходимые навыки для проведения соответствующей возрасту оценки нейромоторной функции.
Существует ряд аналогичных руководств (Denckla, 1985; Whitmore и Вах, 1986; Gillberg 1987; Michelsson и Ylinen, 1989). Расстройства восприятия обнаруживаются во время рутинных тестов как исполнительной части WISC-111 (Шкала детского интеллекта Векслера) (часто затруднения возникают при нахождении недостающих деталей и установлении последовательности картинок), южнокалифорнийских тестов сенсорной интеграции (Ayres, 1974), а также специфических тестов на восприятие, которые могут различаться в разных странах. Часто расстройства восприятия возникают в различных центрах (зрения, слуха, тактильной чувствительности, и т. д), но большинство тестов сосредоточено на зрительно-перцепционных задачах, и иногда сложно определить, что лежит в основе, а именно чисто визуально-перцепционное расстройство, расстройство тонкой моторики, нарушение проприоцептивной чувствительности или комбинация вышеперечисленного.
Расстройства восприятия часто проявляются нарушением восприятия формы, пространства, недоразвитием навыков письма и рисования, а также серьезными нарушениями в приобретении автоматических навыков чтения. Нарушение образа тела является частым следствием различных расстройств восприятия.
2. Расстройства речи. Для детей с СДВГ часто характерны расстройства речи различного характера, некоторые из которых могут быть последствием двигательных проблем или свидетельствовать о расстройствах слухового восприятия, в то время как другие свидетельствуют о некоторых специфических нарушениях речи. Дети с явными нарушениями языка/речи с раннего возраста (диагностированы до четырех лет) имеют высокий риск возникновения поздней дислексии.
3. Дислексия, дисграфия, дискалькулия. Дислексия составляет одно из наиболее сложных расстройств в детской нейропсихиатрии, как незаметное состояние с возможностью неблагоприятных последствий для эмоционального благополучия. Дислексию часто характеризуют как «расстройство чтения» (терминология DSM-IV). 5-10% детей школьного возраста страдают дислекцией/досграфией. Частота встречаемости несколько ниже среди взрослого населения. Соотношение мужского и женского полов такое же, как и при большинстве детских нейропсихических расстройств, приблизительно 2:1 до 4:1 в разных исследованиях. Однако имеется вероятность того, что данное соотношение не столь высоко, как регистрируется в клинических исследованиях. Частота встречаемости «чистой» дислексии, т.е. расстройства чтения без сопутствующих расстройств одинакова среди мальчиков и девочек. У мальчиков часто отмечается «взрывное» поведение, и часто именно оно, а не расстройство чтения является причиной посещения специалиста (Sanson et al„ 1996).
Дислексию и дисграфию часто объединяют под термином дислексия, что не совсем верно, ввиду того, что проблемы с орфографией и другие расстройства письма не всегда сочетаются с нарушениями чтения и наоборот. Исследование Stevenson et al. (1987) наводит на мысль о том, что проблемы с орфографией в большей степени связаны с наследственностью, чем расстройства чтения, что, в свою очередь, поддерживает разделение данных нарушений. Тем не менее, оба обычно лечатся как одно, и в действительности часто данные заболевания сочетаются. Дискалькулию реже ассоциируют с дилексией. Дискалькулия и дислексия свидетельствуют о разных нарушениях. Одно исследование показало сильную корреляцию между ДВМП и дискалькулией, но не дислексией Rosenberg, 1989).
Дислексия (и дисграфия) часто развиваются в школьные годы у детей с ДВМП. На основании данных исследований в Гетеборге (Gillberg, 1987), создается впечатление, что почти половина детей с тяжелой дислексией страдает СДВГ/ДВМП. Большинству детей, страдающих тяжелой дислексией/дисграфией, в детстве был поставлен диагноз СДВГ/ДВМП. Клинический опыт показывает, что истинное число детей с дислексией/дисграфией/дискалькулией, имеющих расстройства внимания/моторики/восприятия, возможно, даже больше, и у детей очень редко встречается изолированная дислексия/дисграфия/дискалькулия без сопутствующих расстройств внимания/движения или поведения (Sanson et al. 1996).
Дислексия часто определяется как двухлетнее отставание уровня развития при приобретении навыков чтения (или как уровень ниже ожидаемого на основании IQ). Удивительно, что данное нелогичное определение сохранилось, не подвергшись до сих пор критике. Безусловно, двухлетнее отставание в возрасте семи лет (минус 29%) совсем не то же самое, что двухлетнее отставание в тринадцатилетнем возрасте (минус 15%). Лучше всего строить определение дислексии на основе какого-либо коэффициента, схожего с тем, что используется для общей оценки интеллекта. Другой важной диагностической дилеммой является определение проблем с чтением (полномасштабный IQ или лишь IQ выполнения действий). Само собой разумеется, что если при оценке включены вербальные тесты измерения IQ, то общий уровень IQ у детей с дислексией будет ниже, чем при использовании невербальных субтестов.
Даже несмотря на то, что при использовании соответствующего лечения особенно серьезные проблемы с чтением и письмом корректируются, многие дети с дислексией медленно читают и пишут с орфографическими ошибками во взрослом возрасте. При обзоре лучших исследований в этой области Schonaut и Satz (1983) заключили, что исход дислексии вариабелен, но слабый в отношении навыков чтения и психосоциальной адаптации. Однако до сих пор дискутируется, что именно является причиной слабой психосоциальной адаптации (дислексия, часто ассоциируемые с ней поведенческие проблемы или их сочетание). Имеются данные, что расстройство навыков чтения без поведенческих нарушений или СДВГ имеет относительно хороший исход (Sanson et al., 1996), по крайней мере, в отношении психосоциальной адаптации.
б) Аффективные расстройства (в том числе биполярные) и тревожные расстройства. Депрессия и низкая самооценка часто встречаются в школьные годы, но пик приходится на десятилетний возраст, когда они часто совпадают с расстройствами поведения различного характера. Ребенок с СДВГ начинает ощущать себя «другим» в школьные годы. Чувствуя невозможность обратиться за помощью, ребенок становится депрессивным и размышляет о суициде (что нехарактерно для групп с СДВГ/ДВМП). Многие испытывают постоянное беспокойство и фактически замыкаются. Характерна травля со стороны сверстников, но ребенок с СДВГ/ДВМП может быть также задирой, а не жертвой. В любом случае характерны депрессивные состояния. Посреди депрессии возможно появление гнева и негодования, что на вид может казаться расстройством поведения/ОВР. Данные проблемы могут быть ошибочно восприняты как «антисоциальные с психопатической настороженностью».
Личное собеседование с ребенком, (обычно) выявляет, в свою очередь, что это не бесчувственный хулиган, а незрелый и грустный ребенок, чьи определенные расстройства внимания и обучения должны быть диагностированы.
в) Оппозиционно-вызывающие и поведенческие расстройства. Любые расстройства поведения могут наблюдаться при СДВГ: общее оппозиционно-вызывающее отношение к взрослым, воровство, поджоги, ложь, хулиганство, побег из дома или злоупотребление наркотиками/алкоголем. В дошкольные годы часто наблюдается агрессивное поведение в отношении других детей при случайном прекращении игр. Около 10% детей с СДВГ/ДВМП проявляют тяжелые расстройства поведения при поступлении в школу. Показатель возрастает до 50% в возрасте 10 лет, но понижается до 30% в подростковом возрасте. К сожалению, приблизительно такой же процент молодых людей с манифестацией СДВГ в детском возрасте до сих пор страдает антисоциальными/ поведенческими расстройствами.
г) Тики. У детей с СДВГ/ДВМП часто бывают тики, и некоторые полностью удовлетворяют критерию синдрома Туретта. Сочетание СДВГ и синдрома Туретта выглядит тяжелее, если смотреть в ракурсе судорожных расстройств: приблизительно у половины всех детей с синдромом Туретта обширные расстройства внимания, многие из них отвечают критерию СДВГ. Нередко у детей и подростков с синдромом Туретта бывает проявление в раннем детском возрасте симптомов, характерных для диагноза СДВГ, включая, как упомянуто выше, крайне раннюю манифестацию гиперактивности/им-пульсивности.
д) Аутистические нарушения. По крайней мере половина всех детей с тяжелыми вариантами СДВГ с НВМ (т.е. ДВМП) проявляет признаки аутизма. Это включает в себя двигательные стереотипии, увлеченность определенными темами, объектами или частями объектов, ритуалистические феномены, особенности речи (перестановка местоимений, вопросительные персеверации и недостаточность грамматических навыков) и похожие, но обычно более умеренные нарушения социального взаимодействия, как и при аутизме. Порой сложно дифференцировать тяжелую форму ДВМП от синдрома Аспергера. Дети с СДВГ без НВМ обычно не проявляют признаки аутизма.
