Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
а) Общие психологические аспекты. Не существует единого медицинского вмешательства или терапии для столь гетерогенной группы расстройств как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Некоторые шведские исследования групп детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), получавших медицинское лечение с 6-7 летнего возраста (Gillberg et al., 1993; Nyden et al., 2000, 2008) демонстрируют положительный эффект при информировании о диагнозе ребенка родителей и педагогов.
Трехлетнее наблюдение за школьной адаптацией и успеваемостью, а также поведением в школе и дома, показало, что исход заболевания у детей, информированных о диагнозе намного лучше, чем у детей, не получивших информацию о своем диагнозе. Психосоциальное благосостояние по истечении девяти лет после постановки диагноза было лучше у детей, которые прошли психообразовательную программу (включая детальную информацию о значении диагноза), чем у детей, которые не получали данное лечение.
Самой важной частью проводимой терапии детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является физическое, поведенческое и нейро-моторное/нейропсихологическое обследование, с последующим устным и письменным информированием родителей, ребенка, братьев/сестер и педагогов о расстройствах ребенка и их этиологии. Это способствует исчезновению чувства самообвинения, испытываемого родителями и ребенком. Вторичные поведенческие и эмоциональные расстройства имеют тенденцию к уменьшению, если информация предоставляется таким образом.
б) Специальное образование. Многие дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) нуждаются в особом образовании. Многим необходимо индивидуальное обучение в течение нескольких часов каждый день, чтобы приобрести новые учебные навыки. Значительное меньшинство нуждается в специальной физической подготовке или помощи физиотерапевта. Наиболее важным является информирование педагога по физической культуре о заболевании ребенка, чтобы педагог не относился к нему как к непослушному ученику.
Были предложены различные подходы лечения дислексии и дисграфии и в меньшей степени дискалькулии (с СДВГ или без него). Невероятен спектр уверений об эффективности различных программ, но факт остается фактом, что для улучшения навыков чтения и письма необходима тренировка. Несколько исследований продемонстрировали, что если родители дошкольников слушают регулярно их чтение, то это может иметь превентивный эффект развития расстройства чтения.
Повышение скорости чтения лишенных смысла фонем также вероятно повышает навыки чтения. Чтение компьютерного текста и орфографические программы являются ценными вспомогательными средствами для некоторых детей с дислексией/дисграфией. При работе с компьютером появляется дополнительное преимущество, позволяющее ребенку с дисграфией иметь такой же «красивый» текст, как и у ребенка без дисграфии (на экране или на распечатке). Также, компьютеры не обижаются (как могут обижаться родители и учителя), если ребенок совершает ошибки, что делает «взаимодействие» менее эмоциональным.
в) Медикаментозное лечение. Ограниченному числу детей можно назначить медикаментозное лечение, обычно одним из антидепрессантов. Оба препарата, д-амфетамин (10-40 мг/день в 2-5-крат -ной дозе с трех часовыми перерывами, для того чтобы действие препарата сохранялось во время пребывания в школе) и метилфенидат (20-80 мг в день по такой же схеме), эффективны для снижения гиперактивности, нарушений концентрации, некоторых проблем с обучением, ощущения низкой самооценки и проблем общения в семье. Оба препарата не имеют в целом сильных побочных эффектов.
Препараты метилфенидада «длительного действия», также оказывают положительный эффект и могут быть дозированы (18-45 мг/день или 10-60 мг/день, в зависимости от препарата) один раз в день (или в сочетании с одной дозой метилфенидада кратковременного действия). Относительно частыми побочными эффектами являются потеря аппетита, тенденция к увеличению вероятности тиков (многими оспоренная, а некоторые специалисты считают это скорее манифестацией синдрома Туретта, нежели побочным эффектом у ребенка, генетически не предрасположенного тикам), стереотипное поведение, отсутствие подражания (иногда ошибочно воспринимаемое как депрессия) и галлюцинации; все указанные побочные эффекты исчезают сразу же после прекращения терапии.
Недавнее контролируемое плацебо исследование (на протяжении 15 месяцев) продемонстрировало остаточные положительные влияния амфетамина на период исследования (Gillberg et al., 1997). Крупномасштабное американское исследование (комбинированное лечение СДВГ) более 500 детей с СДВГ показало, что длительное лечение метилфенидадом также эффективно, как и комбинация метилфенидада и когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) и значительно эффективнее только КБТ для «центральных» симптомов СДВГ. (Arnold et al., 1997). Однако комбинация метилфенидада и КБТ эффективнее воздействует на депрессию и тревожное состояние на более длительный срок. (Jensen et al., 2001; Hinshaw, 2007).
Исходный рост может снизиться на 1-2 см при продолжении лечения во время полового созревания. Отсутствует риск увеличения дозы и развития зависимости от препарата или злоупотребления им. Побочные эффекты менее выражены, чем при использовании трициклических антидепрессантов. Риск возникновения эпилептических припадков невысок. Тем не менее, назначение стимуляторов детям весьма деликатное дело. По этой причине, а также из-за отсутствия данных об отдаленных преимуществах стимуляторов лечение должно проводиться детям с очень тяжелой степенью СДВГ при отсутствии значительных психосоциальных расстройств. Стимуляторы не должны использоваться в качестве монотерапии, т.е. быть единственным способом лечения.
Стимуляторы также могут быть полезным дополнением в лечении расстройств дефицита внимания и расстройств аутистического спектра. В противоположность старым представлениям в этой области, стимуляторы оказывают положительный эффект на детей с аутизмом при умеренной умственной отсталости. Побочные эффекты в большинстве подобных случаев небольшие.
Норадренергический ингибитор обратного захвата атомоксетин также положительно влияет на детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и используется либо как препарат второй линии, либо при отсутствии эффекта при лечении стимуляторами, а иногда как препарат выбора у детей с комбинацией СДВГ с тиками и/или расстройствами аутистического спектра и/или серьезными нарушениями сна. Одно исследование (Buitelaar et al., 2007) показало, что дети, лечившиеся атомоксетином в течение года, смогли в дальнейшем обходиться без препарата (предположительная ремиссия СДВГ в данных случаях). Хотя клинические исследования показывают, что терапия атомоксетином чуть менее эффективна, чем метилфенидадом, но при этом имеет свои преимущества: во-первых можно принимать раз в сутки (с остающимся на следующее утро положительным влиянием на «центральные расстройства СДВГ»), и психологически легче, т.к. это не стимулятор.
г) Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). КБТ включает целый ряд лечебных планов, и при индивидуальном исследовании трудно выяснить конкретный тип лечения. Некоторые компьютерные программы могут рекламироваться как КБТ. Недавнее исследование такой тренировочной программы (Robo-MEMO) продемонстрировало значительный положительный эффект на основную симптоматику СДВГ (Klingberg et al., 2005), показав, что по возможности следует включать компьютерные тренировочные программы в план лечения детей с СДВГ и похожими расстройствами.
Документированные данные о продолжительном эффекте программ обучения двигательным действиям на общую клиническую картину СДВГ/ДВМП отсутствуют. Для большинства детей с ДВМП наилучшим прогнозом обладают расстройства координации, даже без лечения. Следовательно, неблагоразумно фокусировать внимание на этой проблеме. Тем не менее, подгруппа, включающая примерно один из четырех случаев ДВМП с тяжелыми расстройствами координации/ неуклюжестью, с раннего возраста нуждается в лечении с фокусировкой на координации.
Наиболее серьезными недостатками на протяжении жизни являются расстройства чтения и письма у таких детей, и необходимо оказать возможную помощь детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) с ранними проявлениями (включая речевую функцию) расстройств чтения и письма.
д) Отдаленный исход. Некоторые люди, которые страдали СДВГ в детском и подростковом возрасте, преодолевают многие серьезные проблемы к периоду зрелости. Однако около половины имеют серьезные, устойчивые к терапии расстройства, а многие из оставшихся — умеренные устойчивые расстройства. Криминальная деятельность (поджоги, отравления и ненормальное агрессивное поведение, чаще мотивируемое любопытством, нежели злобой) являются характерными, как и для большинства психических расстройств, требующих стационарного и амбулаторного психиатрического лечения. Даже в случаях внешне проявляющейся положительной динамики часто встречается низкая самооценка. Тяжелая форма дислексии во взрослом возрасте крайне нехарактерна для людей, не страдавших никогда СДВГ, но может присутствовать в 30-50% случаев.
Даже несмотря на то, что расстройства двигательной сферы имеют наилучший прогноз, у существенного меньшинства (один из четырех) продолжают сохраняться важные двигательные расстройства вплоть до взрослого возраста.
