Показания к эндоваскулярной операции при аневризме мозга. Проблемы
С момента появления эндоваскулярной методики выключения аневризм началась конкуренция между внутрисосудистой хирургией и микрохирургией, однако оба этих метода имеют свои достоинства и недостатки, и они могут прекрасно дополнять друг друга. Вопрос о выборе метода лечения аневризм дискутабелен и зависит от множества факторов, таких как тяжесть состояния больного, анатомические особенности аневризмы и ее локализация, наличие гематомы или вентрикулярного кровоизлияния, сроков поступления больного в специализированный стационар.
Кроме медицинских факторов, необходимо принимать во внимание технические и материальные возможности клиники, наличие в ней нейрохирургов, владеющих навыком микрохирургии аневризм, и эндоваскулярных хирургов с достаточной степенью подготовки.
При выборе тактики лечения во главе угла должна быть безопасность операции для пациента: так, при отсутствии надлежащего опыта, оборудования и инструментария риск эндоваскулярной операции, несмотря на ее минимальную инвазивность, может быть значительно больше микрохирургической операции, произведенной опытным хирургом!
Также нельзя проводить эндоваскулярные операции в клинике, где нет экстренной нейрохирургической службы, особенно это касается пациентов в остром периоде разрыва аневризм, так как периодически возникает необходимость в экстренной хирургии при интраоперационном разрыве аневризм.
В настоящий момент основной проблемой является выбор тактики лечения у пациентов с аневризмами сосудов ВББ, которые составляют 5-10% от всех внутричерепных аневризм. Актуальность вопроса объясняется труднодоступностью и сложностью выполнения прямых вмешательств по поводу аневризм этой локализации. Кроме того, по данным ISUIA, вероятность разрыва аневризмы сосудов ВББ в 1,3-1,5 раза превышает аналогичный суммарный показатель (за 5 лет) у больных с аневризмами передних отделов артериального круга большого мозга (АКБМ). Причем чем больше размер аневризмы, тем больше вероятность ее разрыва.
Первый опыт проведения прямых вмешательств по поводу аневризм сосудов ВББ показал крайне неудовлетворительные результаты. От 30 до 50% больных умирали от расстройств кровообращения в стволе мозга или интраопе-рационного разрыва аневризмы. В связи с тем, что вмешательство на аневризме представляло значительные трудности, ряд авторов предпочитали не выполнять открытое вмешательство, а перевязывать или клипировать одну или обе позвоночные артерии. В эпоху до начала использования микрохирургической техники благоприятные исходы таких операций не превышали 5-10% [С. G. Drake и соавт.].
С развитием технической базы нейрохирургии и достижений нейроанестезиологии и нейрореаниматологии ситуация в значительной степени изменилась. Были разработаны методики вмешательств на фоне остановки кровообращения, гипотермии и защиты мозга барбитуратами. По данным С. G. Drake и соавт., которые в 1996 г. анализировали результаты хирургического лечения у 1767 больных с аневризмами ВББ, общая летальность составила 6,6%, неудовлетворительные результаты развились у 9,6% пациентов. Наибольшее количество неудовлетворительных результатов отмечено в группе больных с большими и гигантскими аневризмами — 17,2 и 30,5% соответственно и 9,6% — при аневризмах небольшого размера.
Несмотря на успехи микрохирургии в хирургии аневризм ВББ, эндоваскулярные вмешательства при данной локализации аневризм, а также при аневризмах пара- и инфраклиноидного отделов ВСА являются менее травматичными, позволяют добиться лучшего функционального результата, сохранить трудоспособность пациента.
Как ранее нами упоминалось, результаты исследований ISAT были подвергнуты критике нейрохирургами, имеющими большой опыт микрохирургии аневризм, из-за предвзятости ряда условий исследования и прежде всего из-за выбора аневризм, наиболее подходящих для эндоваскулярного, а не прямого хирургического вмешательства.
Больным в тяжелом состоянии, обусловленном выраженным вазоспазмом, микрохирургическая операция, как правило, противопоказана, так как результаты ее сопоставимы, или даже хуже, чем результаты естественного течения заболевания. Эндоваскулярная операция у больных в тяжелом состоянии (тяжесть состояния III-V степени по Hunt-Hess) наоборот, может быть выполнена, так как она дает возможность проведения химической или баллонной ангиопластики для лечения вазоспазма, и позволяют нетравматично выключить аневризму из кровотока.
Даже частичное выключение аневризмы из кровотока позволяет предотвратить повторное кровоизлияние в остром периоде, риск которого достигает 26%, и в последующем, при компенсации состояния больного аневризма может быть выключена тотально эндоваскулярно или микрохирургически.
Наиболее сложной остается проблема лечения гигантских фузиформных и расслаивающих аневризм. Во многих случаях при этой патологии проведение эндоваскулярных реконструктивных операций невозможно. До настоящего времени в хирургии фузиформных аневризм базилярной артерии используют методики дистальной окклюзии одной или обеих позвоночных артерий (ПА). Однако эти операции опасны развитием грозных ишемических осложнений, которые заранее предусмотреть крайне сложно. Несомненно, что подобные хирургические вмешательства следует проводить только при наличии адекватного коллатерального кровотока по ЗСА из бассейна ВСА.
В тех случаях, когда коллатеральное кровообращение оказывается недостаточным, перед окклюзией ПА возможно создание широкоп-росветных анастозомов между НСА и участком Р ЗМА. Существенный прорыв в решении этой проблемы произошел после появления перенаправляющих поток стентов. В настоящий момент накапливается значительный опыт в применении этого эндоваскулярного инструментария. Радикальность при гигантских и фузиформных аневризмах составила 95-98%. При использовании спиралей, даже в сочетании со стент-ассистенцией, не удавалось достичь такого результата.
При накоплении клинического опыта и изучении отдаленных результатов был выявлен новый тип отдаленных геморрагических осложнений: после тромбоза крупных и гигантских аневризм выделяется большое количество протеолитических ферментов, происходит постепенный лизис как тромба, так и аневризматической стенки, что в сочетании с терапией антикоагулянтами может приводить к отсроченным кровоизлияниям.
В ряде наблюдений такие кровоизлияния были фатальными. Ведется поиск путей профилактики отсроченных кровоизлияний после установки перенаправляющих поток стентов, изучается эффективность сочетанного применения этих стентов со спиралями, либо телескопического стентирования двумя перенаправляющими поток стентами.
Учитывая наш опыт и данные литературы, возможно определить следующие рекомендации по выбору тактики хирургического лечения церебральных аневризм.
Мешотчатые аневризмы передних отделов артериального круга большого мозга у больных в компенсированном состоянии (тяжесть состояния I—II степени по классификации Hunt-Hess) независимо от сроков кровоизлияния могут быть оперированы как с использованием микрохирургической техники, так и эндоваскулярно.
У больных в тяжелом состоянии (тяжесть состояния III—IV степени по классификации Hunt-Hess) предпочтительнее эмболизация с проведением химической или баллонной ангиопластики. При наличии внутримозговой гематомы, вызывающей дислокацию, после проведения эндоваскулярной операции необходимо удалить гематомы, а при наличии вентрикулярного кровоизлияния показано наложение вентрикулярного дренажа. Проведение микрохирургического вмешательства (клипирования аневризмы) должно сопровождаться удалением гематомы и установкой наружного вентрикулярного дренажа. После прямого или эндоваскулярного вмешательства при необходимости устанавливают датчик для измерения внутричерепного давления.
При аневризмах ВББ и аневризмах инфра- и параклиноидного отдела ВСА предпочтительнее эндовазальный метод.
При неразорвавшихся аневризмах можно использовать как прямой микрохирургический, так и эндовазальный метод. Выбор метода операции определяется анатомическими особенностями аневризмы, ее локализацией и доступностью для прямого вмешательства, опытом хирурга, пожеланием пациента. У пациентов пожилого возраста предпочтение следует отдать эндовазальному методу.
При гигантских, фузиформных, диссекционных и расслаивающих аневризмах показана установка перенаправляющего поток стента.
