Немалиновая миопатия у детей. Диагностика и лечение
Немалиновые миопатия (от греч. пета — нить) — нитеобразные включения в мышечных волокнах. При гистологическом исследовании с применением традиционного гематоксилин-эозина трудно прокрашиваются, но легко выявляются при специальных методах окраски. Это не инородные тельца-включения, а структуры, состоящие из избыточного количества материала Z-полос со сходной ультраструктурой.
В их состав входят актин, а-актинин, тропомиозин-3 и белок небулин. Формирование немалиновых структур может служить необычной реакцией мышечных волокон на повреждение, так как они редко обнаруживаются при других заболеваниях. Они в большом количестве присутствуют при врожденной миопатии, известной как немалиновая. Большинство нитей локализуется в пределах миофибрилл (в цитоплазме), при электронной микроскопии в некоторых случаях видны внутриядерные нитевидные структуры, механизм их формирования внутри ядер неизвестен.
Описаны тяжелые младенческие и ювенильные формы немалиновой миопатии. Пациенты с немалиновой миопатией напоминают детей с врожденной диспропорцией типов мышечных волокон, однако заболевание носит более тяжелый характер. Генерализованная гипотония, мышечная слабость, включая слабость мышц бульбарной группы, дыхательные нарушения и резкое снижение мышечной массы — типичные проявления заболевания.
Характерна долихоцефалическая форма головы, высокое готическое нёбо, возможна расщелина нёба. Жевательные мышцы могут быть настолько слабыми, что не удерживают рот в закрытом положении. При рождении может выявляться тяжелая мышечная слабость; некоторые дети умирают в неонатальном периоде. Матери детей с немалиновой миопатией отмечают уменьшение двигательной активности плода во время беременности; новорожденные страдают от гипоксии и дисфагии; в некоторых случаях выявляется артрогрипоз.
Лабораторные исследования немалиновой миопатии. Активность креатинкиназы в плазме крови в пределах нормы. Мышечная биопсия выявляет врожденную диспропорцию типов мышечных волокон или, по крайней мере, преобладание волокон типа I в сочетании с немалиновыми структурами. У некоторых пациентов одинаковые по форме волокна типа I, при этом волокна типа II малочисленны или отсутствуют.
Фокальная дегенерация миофибрилл и повышение активности лизосомных ферментов обнаружены у отдельных пациентов с тяжелой формой заболевания с прогрессирующим течением. Внутриядерные немалиновые структуры коррелируют с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями заболевания.
Генетика немалиновой миопатии. Немалиновая миопатия может наследоваться по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному типу, описана форма заболевания у девочек с Х-сцепленным доминантными типом наследования. Ген аутосомно-доминантной формы немалиновой миопатии картирован на хромосоме 1 в локусе 1р21-23. Этот ген (ТРМЗ) отвечает за синтез тропомиозина-3 — важного компонента Z-полос. Более распространенная аутосомно-рецессивная форма обусловлена аномалией гена в локусе 2q21.2-q22, определяющего синтез небулина, крупные молекулы которого также служат необходимым компонентом Z-полос.
Лечение и прогноз немалиновой миопатии. Терапия носит поддерживающий характер. Выжившие дети прикованы к инвалидному креслу и обычно не способны преодолеть силу тяжести. Отмечается поражение мышц как проксимальной, так и дистальной группы. При хронической дисфагии возможно наложение гастростомы. При ювенильной форме пациенты сохраняют способность к самостоятельному передвижению, повседневная активность пациентов в большей степени сохранена. Слабость обычно не прогрессирует, но у некоторых пациентов двигательные нарушения со временем нарастают или наступает прогрессирующая мышечная слабость.
В редких случаях заболевание осложняется кардиомиопатией, часто наблюдается пневмония.
