Аксиальное Т2в-изображение (А): высокий сигнал в нескольких местах (стрелки) с выраженным вазогенным отеком (звездочка) и объемное воздействие на левую лобную долю. Отмечается также кольцевидная гипоинтенсивность (головка стрелки) внутри зоны отека. Обнаруживается кольцевидное усиление сигнала этих поражений в Т1в-изображениях после контрастирования (В). Обратите внимание на маленький периферический узелок с усилившимся сигналом внутри фокуса поражения левой лобной доли (стрелка) как пример симптома «эксцентрической мишени»
Фронтальное Т1в-изображение после контрастирования. Кольцевидное поражение с эксцентрическим узелком (стрелки) и двусторонний вазогенный отек (головки стрелок)
Фронтальное Т1в-изображение после контрастирования с насыщением жира (А) у пациента со СПИДом: фокус поражения в мозжечке с периферическим усилением сигнала (стрелка) и эксцентрическим узелком (головка стрелки). Аксиальная карта ADC (В) показывает большую область яркого сигнала с объемным воздействием, соответствующую вазогенному отеку. Ее центр находится в базальных ганглиях справа (стрелки). Внутри этой области имеется темное кольцо (головки стрелок) с увеличенной диффузией в центре
Аксиальное Т1в-изображение после контрастирования, полученное в результате сбора данных с волюметрическим GRE (А): образование в базальных ганглиях справа (стрелка) с периферическим и внутренним (в виде узелка) усилением сигнала. Значительный окружающий гипоинтенсивный вазогенный отек и сопровождающее объемное воздействие. Соответствующее DSC*-МР-перфузионное изображение (В) показывает относительно низкий объем церебральной крови внутри поражения (стрелки).
P.S. * Режим динамической восприимчивости контраста (Dynamic Susceptibility Contrast) при перфузионной МРТ.
а) Специфические изменения. У пациентов со сниженным иммунитетом изменения, вызванные токсоплазмозом, проявляются при КТ без контрастирования как множественные области низкой плотности, расположенные чаще всего в глубоком сером веществе и на границе между серым и белым веществом.
Обнаруживается усиление в виде узелков или колец в КТ- и Т1в-изображениях после контрастирования. Более чем в 1/3 поражений с кольцевидным усилением обнаруживается внутренний эксцентрический узелок, обозначаемый как симптом эксцентрической мишени, который считают высокоспецифичным для токсоплазмоза.
Усилившаяся часть поражения обычно имеет Т2-сигнал от изо- до гипоинтенсивного с окружающим гиперинтенсивным вазогенным отеком. Иногда наблюдаются кровоизлияния. Описаны также поражения в виде бабочки, пересекающие мозолистое тело.
Поражения при токсоплазмозе обнаруживают центральную высокую интенсивность сигнала на картах ADC, что соответствует увеличенной диффузии, и уменьшенный rCBV при перфузионных исследованиях. При МРС обычно наблюдается умеренное снижение пика холина.
б) Клинические сведения. Токсоплазмоз головного мозга является наиболее частой оппортунистической инфекцией ЦНС у пациентов со СПИДом, которые наиболее восприимчивы к активному заболеванию, если количество клеток CD4 уменьшается ниже 100 клеток/мкл.
Наиболее частым клиническим симптомом является головная боль, часто сопровождающаяся лихорадкой и изменением ментального статуса. Могут наблюдаться судороги, выпадения полей зрения, невропатии ЧН и другие очаговые неврологические выпадения. Диагноз обычно основывается на прямом обнаружении микроорганизмов (обычно посредством ПЦР) в ЦСЖ, крови и моче.
ОФЭКТ с таллием-201 и ПЭТ с ФДГ позволяют надежно дифференцировать лимфому ЦНС от токсоплазмоза при размерах поражений более 2 см, так как токсоплазмозные поражения не захватывают радионуклиды. Современные режимы лечения не полностью ликвидируют возбудителей, поэтому пациентам со СПИДом, осложненным токсоплазмозом, необходима поддерживающая терапия в течение всей жизни для предотвращения рецидивов активной инфекции.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Первичная лимфома ЦНС:
• изменения выглядят темными на карте ADC
• увеличенный rCBV при перфузионных изображениях
• повышенный уровень холина при МРС
• «горячие» очаги при ОФЭКТ с таллием-201 и ПЭТ с ФДГ
2. Метастатические опухоли:
• высокий rCBV в перфузионных изображениях
• увеличенный холин при МРС
3. Пиогенный абсцесс:
• характерное очень яркое ядро в ДВИ
г) Фон. Токсоплазмоз - паразитарная инфекция, вызванная внутриклеточным простейшим Toxoplasma gondii. Этот микроорганизм попадает в организм человека главным образом посредством ингестии ооцист, содержащихся в недоваренном мясе или зараженных овощах, а также путем контакта с кошачьими экскрементами.
У хозяев с нормальным иммунитетом инфекция Т. gondii обычно не имеет клинических проявлений или приводит только к легким гриппоподобным симптомам. Затем инфекция вступает в бессимптомную латентную фазу, которая характеризуется сохранением микроорганизмов в виде тканевых кист (брадизоиты) в мозговой и мышечной тканях. В результате этого 75% популяции серопозитивны в отношении Т. gondii.
Токсоплазмоз головного мозга у иммуноком-прометированных пациентов обычно является результатом реактивации латентной инфекции. Реактивации подвержено до половины пациентов со СПИДом, хотя частота уменьшается с началом применения режимов ВААРТ. Токсоплазмоз вызывает некротизирующий энцефалит, характеризующийся патоморфологически множественными фокусами некроза и микроглиальными узелками без образования абсцессов.
Видны многочисленные интра- и экстрацеллюлярные тахизоиты токсоплазмы (быстро размножающаяся форма микроорганизма) и кисты, прилежащие к некротическим фокусам, а также в мозговой ткани, не вовлеченной в воспалительный процесс. Выявление тахизоитов патогномонично для активной инфекции.
