Аксиальное Т2в-изображение (А): большое гетерогенное образование (стрелки), исходящее из валика мозолистого тела и распространившееся на оба полушария головного мозга, с компрессией желудочков. Обратите внимание на относительно небольшой перифокальный отек (головки стрелок). Т1 в-изображение после контрастирования (В) показывает гетерогенное, преимущественно периферическое усиление сигнала в виде широкой каймы (стрелки)
FLAIR-изображение (А): интрааксиальное образование (черная стрелка) с вазогенным отеком (головки стрелок). Также имеется инфильтративный отек с вовлечением в процесс коры (белая стрелка). В Т2*-ВВИ (В) отмечаются участки потери сигнала внутри образования (головки стрелок). При перфузионной МРТ (С, см. также цв. вклейку) отмечается высокий rCBV по периферии образования (стрелки), в то время как в центральной некротической области (звездочка) этот показатель низкий
Перфузионное КТ-изображение объема церебральной крови (А) у пациента с правосторонним гемипарезом и дисфазией (подозревается острый инфаркт) показывает кортико-субкортикальную область очень высокого объема церебральной крови в левой лобной доле (стрелка) и фокус гиперперфузии белого вещества (головка стрелки). Фронтальное Т1в-изображение после контрастирования (В) показывает усиление сигнала обоих поражений (стрелки). FLAIR-изображение (С) на уровне, сходном с А: гиперинтенсивность обоих образований (стрелки); повышенный сигнал переходит на кору (головки стрелок), что соответствует инфильтративному отеку
а) Специфические изменения. Мультиформная глиобластома (МФГ) обычно выглядит в изображениях как образование с неоднородным усилением после контрастирования. Она часто гиподенсивна при КТ и имеет высокий Т2-сигнал при МРТ.
Почти всегда выявляется Т2-гиперинтенсивная и гиподенсивная при КТ область вазогенного отека, которая окружает усилившийся сигнал самой опухоли, но размеры ее варьируют. Характерным для глиомы является инфильтративный отек с изменениями сигнала, которые не ограничиваются белым веществом, но распространяются также на кору и(или) глубокое серое вещество. Эта особенность почти всегда налицо, по крайней мере на протяжении части пораженного участка.
Хотя значительные внутриопухолевые гематомы встречаются нечасто, в Т2*в-изображениях почти всегда обнаруживаются множественные области потери сигнала, обусловленные эффектами восприимчивости от малых количеств продуктов крови. В Т1в-изображениях с контрастированием гадолинием чаще всего выявляются некротические массы с толстой неравномерной каймой преимущественно периферического усиления сигнала.
Также может выявляться узелковое или кольцевидное усиление, и только в редких случаях усиление отсутствует. Солидные части опухоли часто обнаруживают низкую диффузию с уменьшенными значениями ADC, в то время как некротические области на картах ADC выглядят яркими. При МРС отмечаются повышенный холин, уменьшенный NAA и увеличенный пик лактат/липиды. При исследовании перфузии отличительной чертой МФГ является очень высокий rCBV в солидных областях опухоли.
Анализ диаграммы интенсивности сигнала во взвешенных по восприимчивости перфузионных изображениях после контрастирования показывает возврат к базальным значениям после первого прохода контрастного средства. Около 10% МФГ при начальном исследовании представлены мультифокальными поражениями.
б) Клинические сведения. Пациенты могут иметь очаговые неврологические выпадения или симптомы повышенного внутричерепного давления. Судороги встречаются реже, чем при высокодифференцированных глиомах. МФГ обычно возникают в полушариях головного мозга, возрастной пик приходится на начало 6-го или 7-го десятилетия жизни.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Метастатические опухоли:
• выраженный вазогенный отек, отсутствие инфильтративного отека
• нормальные находки при МРС за пределами областей усиленного сигнала
• при перфузионном исследовании сигнал не возвращается к базальной линии
• области потери сигнала вследствие эффектов восприимчивости в Т2*в-изображениях скудные и слабо выраженные
2. Первичная лимфома ЦНС:
• гомогенное поражение без некроза (за исключением ВИЧ-положительных пациентов)
• очень низкая диффузия, опухоль темная на картах ADC
• в Т2*в-изображениях отсутствуют области потери сигнала, обусловленные эффектами восприимчивости
• выраженный вазогенный отек
3. Опухолевидные демиелинизирующие поражения:
• часто выявляется характерное неполное кольцо усиления после контрастирования
• низкий rCBV при перфузионных исследованиях
4. Абсцесс:
• уменьшенная диффузия в некротическом ядре с ярким ДВИ-сигналом и низкими значениями ADC
5. Подострый инфаркт:
• часто извилиноподобное усиление
• соответствует сосудистой территории
• очень низкий rCBV при перфузионных исследованиях
• обычно гомогенная интенсивность сигнала по всему поражению (если инфаркт не геморрагический)
г) Фон. МФГ является наиболее частой злокачественной глиомой у взрослых. В соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЦНС, она включает два дополнительных варианта: гигантоклеточную глиобластому и глиосаркому - и все они являются новообразованиями IV степени. Опухолевая ткань обнаруживается и за пределами изменений MP-сигнала, так как перитуморальная область инфильтрирована злокачественными клетками.
Также имеются свидетельства, что опухолевая инфильтрация присутствует в контралатеральном полушарии даже в случае вновь диагностированных опухолей у нелеченых пациентов, поэтому МФГ должна рассматриваться как заболевание всего головного мозга.
