КТ-изображение после контрастирования (А): множественные усилившиеся очаговые поражения головного мозга (стрелки) с окружающим гиподенсивным вазогенным отеком (головки стрелок). На другом срезе дополнительно выявляются аналогичные двусторонние поражения мозжечка (В)
КТ без контрастирования (А): двусторонний симметричный вазогенный отек (головки стрелок) в задних отделах полушарий головного мозга. КТ-изображение после контрастирования (В): овальный фокус поражения (стрелка) с кольцом усиления, имеющим неравномерную толщину
Аксиальное FLAIR-изображение (А) у пациента с раком легкого показывает две области отека (стрелки), которые содержат обнаружившиеся в Т1 в-изображении после контрастирования (В) кольцевидные очаги контрастного усиления. Один очаг представляет собой тонкое правильное кольцо (стрелка), второй - неровный по периферии, содержит гетерогенные включения промежуточной интенсивности контрастирования (головка стрелки). Соответствующее ДВИ (С) демонстрирует низкую интенсивность сигнала в центре обоих очагов (стрелки)
Т2в-изображение (А) у пациентки с раком молочной железы: гипоинтенсивные очаги (стрелки) с окружающим отеком. Т1в-изображение после контрастирования (В): преимущественно периферическое усиление
Сагиттальное Т1в-изображение после контрастирования (А): точечное усиление сигнала (стрелка), не замеченное вначале, в правой постцентральной извилине. Этот очаг виден также в аксиальном изображении (В). Сагиттальное Т1в-изображение после контрастирования в процессе динамического наблюдения (С) показывает значительное увеличение размеров поражения. Кольцо усиления сигнала с пристеночным узелком окружено вазогенным отеком (головка стрелки). В ДВИ (D) сигнал неусиленной центральной части образования очень низкий (стрелка)
а) Специфические изменения. Метастатическое опухолевое поражение головного мозга может возникнуть в любом месте, однако большинство метастазов локализуются супратенториально, на границе между серым и белым веществом, далее по частоте следуют мозжечок и базальные ганглии. Метастазы представляют собой дискретные множественные или солитарные образования с разной степенью вазогенного отека окружающего белого вещества.
Отек и объемное воздействие часто значительно выражены и не пропорциональны размерам поражения, за исключением кортикальных и очень маленьких метастазов, при которых отек может быть минимальным. Большинство метастазов гиподенсивны при КТ и имеют низкий Т1-сигнал при МРТ. Опухоли с высоким отношением ядро/цитоплазма или муцинозным содержимым (такие как аденокарциномы) гиперденсивны при КТ. Некротические и кистозные опухоли Т2-гиперинтенсивны.
Сигнал опухолей с высоким содержанием клеток колеблется от изо- до гипоинтенсивного, в то время как муцинозное содержимое и обызвествления ведут к очень низкому Т2-сигналу, что обычно наблюдается при аденокарциномах. Негеморрагические метастазы всегда усиливаются после контрастирования, и усиление имеет вид узелкового или кольцевидного, обычно с неровными очертаниями, но с четким контуром. Волюметрическое Т1в-изображение улучшает обнаружение точечных метастазов, не сопровождающихся отеком. Характеристики диффузии метастатических опухолей вариабельны.
Однако центр кольцевидных очагов поражения обычно темный в ДВИ и яркий на картах ADC, что за очень редким исключением соответствует высокой диффузии. Исследования перфузии показывают увеличенный rCBV усиливающихся после контрастирования опухолей, а на графике, отражающем интенсивность сигнала в зависимости от времени, восстановление сигнала задержано, в противоположность нормальному мозгу и глиомам. При МРС обнаруживаются неспецифические повышение уровня холина и снижение уровня NAA. Спектры как МРС, так и rCBV в основном нормальные в области прилежащего не усилившегося отека.
б) Клинические сведения. Симптомы, включающие головную боль, очаговые неврологические выпадения, судороги, тошноту, рвоту и изменения сознания, неспецифичны и прогрессируют. Используется симптоматическое лечение или облучение всего головного мозга вместе с хирургическими вмешательствами (при одном или немногих очагах поражения) либо радиохирургия (при поражениях малых размеров).
К важным прогностическим факторам относятся системный контроль опухоли, количество и локализация поражений головного мозга, а также возраст пациента и его состояние.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Низкодифференцированная глиома:
• нечетко отграниченное усиление после контрастирования, могут наблюдаться солидные усилившиеся части
• инфильтративный отек вокруг области с усилившимся сигналом может распространяться на серое вещество
• не усиливающийся отек показывает увеличенный rCBV при исследовании перфузии
• в области не усилившегося отека при МРС обнаруживается высокий уровень холина и низкий уровень NAA
• обычно поражение глубокого белого вещества
2. Абсцесс:
• в ДВИ в центре поражения картина «ярко светящейся лампочки»
• периферическая кайма усиления после контрастирования тонкая и равномерная
• кайма темная в Т2в-изображениях и Т1-гиперинтенсивная
• при исследовании перфузии rCBV не увеличен
3. Опухолевидная демиелинизация:
• отсутствие или слабая выраженность вазогенного отека и минимальное объемное воздействие
• характерное неполное кольцевидное усиление при крупных поражениях
• при перфузионных исследованиях не увеличен rCBV
• очень часто сигнал поражений не усиливается
4. Первичная лимфома ЦНС:
• обычно глубокие, а не периферические поражения
• гомогенно низкий сигнал на картах ADC
• обычно гомогенное интенсивное усиление после контрастирования
г) Фон. Метастазы в головной мозг возникают примерно у 10% пациентов с раком и в некоторых случаях могут вызвать начальные симптомы. Частота возникновения метастазов в головной мозг увеличивается, и это снижает эффективность новых методов системной химиотерапии. Головной мозг считается зоной «табу» для противоопухолевых лекарственных средств, так как барьер между кровью и опухолью ограничивает их способность проникать в злокачественные клетки и убивать их.
Тяжелые побочные эффекты облучения всего головного мозга вместе с недавним улучшением локального контроля и выживаемости ведут к пересмотру роли этого вида лучевой терапии, который может быть полезным не для всех пациентов.
