Лицевой нерв: ядра, зоны иннервации, нарушения функции
Лицевой нерв иннервирует мышцы, происходящие из второй жаберной дуги. К ним относят мимическую мускулатуру, а также еще четыре мышцы, которые будут указаны ниже. На протяжении части своего пути его сопровождает промежуточный нерв, который представляет собой чувствительную и парасимпатическую часть лицевого нерва. Промежуточный нерв отдает парасимпатические ветви к железам глаз, носа и полости рта, а также вкусовые волокна к языку и небу.
Лицевой нерв начинается от бранхиального (специального висцерального) эфферентного клеточного столба, расположенного каудальнее двигательного ядра тройничного нерва. Ядро лицевого нерва находится у латерального края покрышки, в каудальной части моста. Перед выходом из ствола мозга нерв делает петлю — внутреннее колено, огибая ядро отводящего нерва и образуя на дне четвертого желудочка лицевой бугорок.
Вместе с промежуточным нервом лицевой нерв выходит из ствола мозга у нижнего края моста, в области мостомозжечкового угла. Оба нерва, сопровождаемые преддверно-улитковым нервом, проходят через подпаутинное пространство и следуют к внутреннему слуховому проходу. Над преддверием лабиринта лицевой нерв входит в свой костный канал, имеющий форму цифры 7. Здесь нерв делает изгиб назад, образуя наружное колено. Перед тем, как покинуть свой канал через шилососцевидное отверстие, он иннервирует стременную мышцу. После этого лицевой нерв отдает ветви к заднему брюшку лобно-затылочной мышцы, шилоподъязычной мышце и затылочному брюшку двубрюшной мышцы. Далее нерв проходит вперед в толще околоушной слюнной железы и распадается на пять именных ветвей, которые следуют к мимическим мышцам.
Поперечный срез через мост, на котором показаны лицевой нерв и промежуточный нерв (ПН).
а) Надъядерные соединения лицевого нерва. Все тела нейронов двигательного ядра получают корково-ядерные волокна от «лицевой» области противоположной двигательной коры. Нейроны, иннервирующие мышцы верхней половины лица (круговую мышцу глаза и лобно-затылочную мышцу), также получают волокна от двигательной коры своей стороны. Двусторонняя иннервация этих мышц находит свое отражение в том, что при наморщивании лба, моргании или зажмуривании обычно участвуют мышцы обеих половин лица. Мышцы, расположенные вокруг рта, напротив, часто сокращаются отдельно от мышц противоположной стороны; это может быть необходимо для передачи определенных эмоций. Тот факт, что некоторые мимические мышцы имеют двустороннюю иннервацию, помогает проводить дифференциальную диагностику между надъядерным параличом и ядерным/подъядерным параличом.
Активность мимической мускулатуры зависит от эмоционального состояния человека в большей степени, чем активность каких-либо других мышц. Было бы логичным предположить, что в образовании надъядерных связей участвует также и лимбическая система. Действительно, было обнаружено два участка лимбической системы, которые связаны с системой лицевого нерва. Первый из них—прилежащее ядро, расположенное у основания переднего мозга. Прилежащее ядро — вентральная часть базальных ганглиев, которые, в свою очередь, оказывают влияние на двигательную кору. Данные связи повреждаются при болезни Паркинсона, при которой лица пациентов становятся маскообразными. Второй участок — аффективная область поясной извилины, расположенная в бассейне передней мозговой артерии. Ее активность зависит от эмоционального состояния человека (например, ее нейроны активируются при появлении на лице самопроизвольной улыбки). Эта область имеет определенное клиническое значение.
б) Ядерные соединения. Пять рефлекторных дуг, в формировании которых участвует ядро лицевого нерва, описаны в таблице ниже. Самый важный рефлекс с клинической точки зрения — роговичный.
в) Роговичный рефлекс. Обычно для проверки этого рефлекса врач касается роговицы кусочком ваты. В норме пациент моргает обоими глазами. Афферентное звено рефлекса представлено глазничной ветвью тройничного нерва (носоресничная ветвь). Эфферентное звено представлено лицевым нервом (ветвь к вековой части круговой мышцы глаза). Рефлекс может быть вызван даже после пересечения спинномозгового пути тройничного нерва (трактотомия), поскольку, очевидно, афферентные волокна глазничной ветви образуют синапсы с основным (мостовым) ядром тройничного нерва. Завершают рефлекторную дугу вставочные нейроны, которые отдают проекции от каждого мостового ядра к ядрам лицевого нерва с обеих сторон.
Выпадение роговичного рефлекса может возникать при повреждении глазничной ветви тройничного нерва или лицевого нерва. При постепенном сдавлении глазничных волокон чувствительного корешка тройничного нерва может происходить избирательное повреждение роговичных волокон. В связи с этим роговичный рефлекс следует исследовать у всех пациентов с подозрением на акустическую невриному.
Основные внечерепные ветви лицевого нерва.
г) Промежуточный нерв. Промежуточный нерв сопровождает лицевой нерв на участке дистальнее его внутреннего колена. Он состоит из двух групп парасимпатических и двух групп специальных чувствительных волокон.
Парасимпатический корешок нерва начинается от верхнего слюноотделительного ядра моста. Он представляет собой двигательный компонент большого каменистого нерва и барабанной струны. Большой каменистый нерв образует синапсы в крылонебном ганглии («ганглий сенной лихорадки»), откуда постганглионарные волокна следуют к слезным железам, железам полости носа, неба и носоглотки. Двигательные волокна барабанной струны образуют синапсы в поднижнечелюстном ганглии, откуда постганглионарные волокна следуют к поднижнечелюстной и подъязычной железам.
Тела униполярных нейронов специального висцерального афферентного корешка расположены в коленчатом ганглии лицевого нерва. Периферические отростки этих ганглионарных клеток иннервируют вкусовые луковицы неба посредством большого каменистого нерва и вкусовые луковицы передних двух третей языка посредством барабанной струны. Центральные отростки этих нейронов входят во вкусовую часть одиночного ядра, которая также получает волокна от языкоглоточного нерва и блуждающего нерва (несет вкусовые импульсы от надгортанника). Отсюда нейроны второго порядка отдают проекции к таламусу своей стороны, которые следуют в составе центрального покрышечного пути и переключаются в передних отделах островковой и поясной коры.
Небольшая часть клеток коленчатого ганглия иннервирует кожу внутри и вокруг наружного слухового прохода.
Промежуточный нерв и его ветви.
Стрелками показано направление распространения нервного импульса.
д) Поражение лицевого нерва:
1. Надъядерное поражение. Самая частая причина надъядерного поражения лицевого нерва—инсульт с повреждением корково-бульбарных и корково-спинномозговых волокон на уровне внутренней капсулы или выше. Обычно такой инсульт клинически проявляется парезом мышц конечностей и мимической мускулатуры нижней половины лица с противоположной стороны. Как отмечено ранее, при самопроизвольной улыбке нижняя часть лица может на мгновение стать подвижной. Мышцы верхней половины лица остаются интактными, поскольку верхняя часть лицевого ядра получает надъядерные волокна от обоих полушарий мозга.
2. Ядерное поражение. Поражение основного двигательного ядра может происходить при тромбозе одной из мостовых ветвей базилярной артерии. Учитывая анатомические взаимосвязи, показанные на рисунке ниже, у пациента возникает альтернирующая (перекрестная) гемиплегия: полный паралич лицевого и/или отводящего нервов на стороне поражения в сочетании с парезом конечностей на противоположной стороне (сопутствующее повреждение корково-спинномозгового пути).
3. Подъядерное поражение. Паралич Белла — часто встречаемое заболевание, в основе которого лежит неврит лицевого нерва, возможно, вирусной природы. В результате воспалительного процесса развивается отек нерва. Поскольку на участке от коленчатого ганглия до шилососцевидного отверстия лицевой нерв проходит в очень узком костном канале, отек приводит к нарушению проведения нервных импульсов вдоль нервного волокна. В начале заболевания пациентов иногда может беспокоить боль в ухе, но в целом паралич Белла протекает без болевого синдрома.
В большинстве случаев развивается полный паралич. Пациент не может поднять бровь, закрыть глаз или отвести губу на стороне поражения. Иногда больные отмечают появление гиперакузии: из-за нарушения демпфирующей функции стременной мышцы обычные звуки кажутся пациенту болезненно громкими.
Иногда при осмотре больного выявляют повреждение промежуточного нерва, отмечают снижение секреции слезных и слюнных желез на стороне поражения, а также выпадение вкусовой чувствительности на передней поверхности языка.
У четырех из пяти пациентов функция нерва полностью восстанавливается в течение нескольких недель (когда в нерве возникло лишь нарушение проведения импульсов—нейропраксия). У оставшейся части больных нервные волокна подвергаются валлеровскому перерождению, при этом восстановление занимает около 3-хмесяцев, часто оно оказывается неполным. На этапе восстановления некоторые преганглионарные волокна промежуточного нерва могут войти в состав не барабанной струны, а большого каменистого нерва. Это ведет к тому, что слезные железы начинают активироваться при приеме пищи («крокодиловы слезы»).
К другим причинам подъядерного паралича относят демиелинизацию нерва на уровне моста при рассеянном склерозе, опухоли мостомозжечкового угла, заболевании среднего уха, опухоли околоушной слюнной железы. Herpes zoster oticus—редкое, но хорошо описанное заболевание, которое представляет собой вирусное поражение нейронов коленчатого ганглия. Сначала пациента беспокоит сильная боль в ухе, затем в слуховом проходе и вокруг него появляется везикулярная сыпь. Отек коленчатого ганглия может привести к полному параличу лицевого нерва (синдром Рамсая Ханта).
Полный паралич лицевого нерва справа (со стороны пациента).
Пациенту было предложено улыбнуться и посмотреть вверх. Для того чтобы сравнить обе стороны, карточкой попеременно закрывайте левую и правую сторону фотографии.
На здоровой половине:
(1) лобная мышца подняла бровь вверх;
(2) щечная мышца отвела губы в сторону;
(3) подкожная мышца шеи незначительно сокращена.
С правой стороны нижнее веко опущено вследствие паралича круговой мышцы глаза.
е) Синдромы поражения мостомозжечкового угла. Мостомозжечковый угол — углубление, расположенное между полушарием мозжечка и нижним краем моста. Каменистая часть височной кости, расположенная латеральнее, завершает треугольник, в верхнем углу которого лежит V черепной нерв, в нижнем углу IX и X черепные нервы. Биссектрису треугольника образуют VII и VIII черепные нервы.
Возможно сдавление одного или несколько из этих нервов различными объемными образованиями. Чаще всего встречают акустическую невриному — медленнорастущую доброкачественную опухоль, происходящую из шванновских клеток (неврилеммома). Опухоль происходит из преддверного нерва и начинает свой рост в пределах внутреннего слухового прохода, однако первые жалобы часто развиваются со стороны органа слуха, а не равновесия. Акустическую невриному необходимо подозревать у каждого пациента среднего или пожилого возраста с односторонним нарушением слуха или равновесия. Заболевание важно диагностировать на ранних сроках, поскольку хирургическое удаление опухоли, распространившейся в заднюю черепную ямку, достаточно сложное. Ранняя диагностика важна и потому, что после операции не всегда происходит восстановление нарушенных чувствительных и двигательных функций.
При отсутствии ранней диагностики симптомы и признаки заболевания развиваются достаточно типично:
• На стороне поражения возникает тиннитус—высокочастотный пищащий или жужжащий звук в ухе.
• Тугоухость, которая может постепенно прогрессировать в течение нескольких месяцев или лет.
• Периодические эпизоды вертиго. Тяжелые приступы вертиго, сопровождающиеся нистагмом, указывают на поражение ствола мозга.
• Исчезновение роговичного рефлекса — один из ранних признаков повреждения V черепного нерва опухолью, распространяющейся из внутреннего слухового прохода в заднюю черепную ямку.
• Парез жевательной мускулатуры — один из поздних признаков поражения V черепного нерва. При открывании рта челюсть отклоняется в сторону очага, поскольку сопротивление здоровой латеральной крыловидной мышце отсутствует. При пальпации можно выявить атрофию жевательных мышц.
Парез мимической мускулатуры возникает при растяжении VII черепного нерва.
• Анестезия ротоглотки свидетельствует о повреждении IX черепного нерва.
• Мозжечковые симптомы на стороне очага в верхней и нижней конечности возникают при сдавлении мозжечка.
• Признаки поражения верхних мотонейронов со стороны конечностей указывают на сдавление ствола мозга.
• Признаки повышения внутричерепного давления (головная боль, сонливость, отек зрительного нерва) свидетельствуют о нарушении тока спинномозговой жидкости в стволе мозга или вокруг него.
Акустическая невринома, прорастающая в правую заднюю черепную ямку.
ж) Резюме. Покинув свое ядро, лицевой нерв огибает ядро отводящего нерва и образует лицевой бугорок. Он покидает ствол мозга на уровне моста, входит во внутренний слуховой проход и далее вступает в длинный костный канал, который оканчивается на уровне шилососцевидного отверстия, расположенного в основании черепа. Лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру, затылочную часть лобно-затылочной мышцы, стременную мышцу, шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Верхняя часть ядра лицевого нерва получает корково-бульбарные волокна от двигательной коры обоих полушарий; нижняя часть ядра получает волокна только от противоположного полушария.
Промежуточный нерв сопровождает лицевой. От верхнего слюноотделительного ядра начинается двигательный компонент большого каменистого нерва (который через крылонебный ганглий направляется к слезным железам и железам полости носа) и барабанной струны (которая через поднижнечелюстной ганглий направляется к поднижнечелюстной и подъязычной железам). В коленчатом ганглии лицевого нерва расположены псевдоуниполярные нейроны, получающие вкусовые ощущения от неба (большой каменистый нерв) и языка (барабанная струна). Небольшое число псевдоуниполярных нейронов иннервируют кожу внутри и вокруг наружного слухового прохода.
Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвей
