Аксиальное КТ-изображение (А) на уровне боковых желудочков: гиподенсивность в передних 3/4 левого полушария головного мозга с нивелированием борозд коры и потерей контраста между серым и белым веществом (стрелки); отмечается минимальное сопровождающее объемное воздействие на боковой желудочек (головка стрелки). Карта ADC на сходном уровне (В) показывает уменьшенную диффузию (звездочка) по всему левому переднему бассейну кровоснабжения
КТ-изображение без контрастирования (А) показывает гиподенсивность (стрелки) в бассейне правой средней мозговой артерии с нивелированием борозд коры и легким объемным воздействием на правый боковой желудочек (головки стрелок). КТ-изображение на более низком уровне (В) показывает гиперденсивную правую среднюю мозговую артерию (головка стрелки) в дополнение к гиподенсивному поражению
Аксиальное Т2в-изображение (А): гиперинтенсивность и легкая набухлость нижней части левого полушария головного мозга (стрелки). Поражение очень яркое (звездочка) в ДВИ на том же уровне (В)
а) Специфические изменения. При КТ без контрастирования острый инфаркт распознается как гиподенсивная область паренхимы головного мозга, соответствующая распределению сосудов, захватывая и серое, и белое вещество с потерей контраста между ними и нивелированием борозд коры.
При более крупных инфарктах может наблюдаться более выраженное объемное воздействие (например, компрессия желудочковой системы и даже грыжевое выпячивание). При МРТ отмечается повышенная интенсивность Т2-сигнала с набухлостью коры и легким объемным воздействием вместе с нивелированием борозд и Т1-гипоинтенсивностью.
FLAIR-изображения могут показывать гиперинтенсивность по ходу окклюзированных сосудов (сравнимую с симптомом КТ-гиперденсивности). Острые ишемические поражения характеризуются очень ярким сигналом в ДВИ и низкими значениями ADC. ADC постепенно нормализуется со временем, но остается уменьшенным в течение первых 5-10 дней.
В острой стадии может наблюдаться усиление после контрастирования, обычно извилиноподобное по ходу коры. Однако усиление сигнала более мелких инфарктов (особенно в стволе мозга и базальных ганглиях) может быть кольцевидным или пятнистым, напоминая новообразования.
Т2*в-изображения высоко чувствительны к парамагнитным эффектам продуктов крови и потому показательны при распознавании микро- и макроскопических кровоизлияний. При перфузионных исследованиях в инфарцированных областях выявляются крайне низкие значения rCBV и относительного церебрального кровотока.
б) Клинические сведения. Инсульт характеризуется внезапным началом симптомов, зависящих от вовлеченной в процесс области головного мозга. Наиболее частые клинические признаки: внезапная слабость лицевых мышц, односторонняя гемиплегия и расстройства речи.
Инфаркты ствола мозга проявляются птозом (или слабостью других мышц), измененным дыханием, сниженными рефлексами и нистагмом. Если поражен мозжечок, наблюдаются расстройства походки, головокружение, нарушенная координация движений. Снижение памяти заставляет заподозрить инфаркт височной доли.
Головная боль, потеря сознания и рвота часто наблюдаются при геморрагических инфарктах (вследствие повышения внутричерепного давления). Бессимптомные инфаркты чаще происходят в правом полушарии головного мозга и мозжечке.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Синдром церебральной гиперперфузии:
• увеличенный церебральный кровоток
• развивается после хирургического лечения стеноза сонных артерий или стентирования сонных артерий
• высокий или низкий сигнал в ДВИ в полушарии головного мозга, ипсилатеральном сонной артерии, подвергшейся лечению стеноза
2. Высокодифференцированная глиома:
• типична увеличенная диффузия - поражения яркие на картах ADC
• не связана с бассейном кровоснабжения
• при исследованиях перфузии rCBV слегка ниже или слегка выше по сравнению с мозговой паренхимой
• при МРС уровень холина может быть увеличен по сравнению с мозговой паренхимой
3. Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса:
• при исследованиях перфузии rCBV слегка уменьшен относительно нормальных значений, но не крайне низкий
• обычно поражает переднюю часть височной доли
• часто двусторонний
• поражения резко ограничены латеральным краем скорлупы
4. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия:
• поражения ограничены белым веществом (картина вазогенного отека с щажением кортикальной ленты)
• на картах ADC выглядит яркой в центре с низким ADC по периферии
• при исследованиях перфузии rCBV слегка ниже или слегка выше по сравнению с мозговой паренхимой
5. Синдром задней обратимой энцефалопатии:
• изменения двусторонние, поражается главным образом белое вещество
• пораженная область выглядит яркой на картах ADC (вазогенный отек); однако в случае присоединяющегося инфаркта ADC становится низким
г) Фон. КТ головного мозга обеспечивает быструю оценку пациентов с острым инфарктом. МРТ позволяет более уверенно определить ранние ишемические изменения, особенно при инфарктах в системе задней циркуляции.
ДВИ и перфузионная МРТ полезны при дифференцировании ишемических поражений от опухолевых и воспалительных заболеваний, так как комбинация очень яркого сигнала в ДВИ и очень низкого ADC с крайне низким вплоть до нулевого значения rCBV патогномонична для острого инфаркта. Интра- и экстракраниальная васкуляризация могут оцениваться при помощи КТА или МРА.
