Срединное сагиттальное Т1в-изображение после контрастирования. Множественные фокусы поражения с ровными очертаниями и усилившимся сигналом по ходу поверхности головного мозга (головки стрелок)
Фронтальное Т1в-изображение после контрастирования с насыщением жира. Линейное усиление сигнала по ходу эпендимы (головки стрелок) и вокруг зрительного нерва справа (стрелка)
Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А) у пациента после травмы: гиперденсивное экстрааксиальное образование в лобной области (черная стрелка), которое не ограничено серпом и пересекает среднюю линию (белая стрелка). Обратите внимание на прослойку ЦСЖ (головка стрелки) между образованием и поверхностью головного мозга. Фронтальная реконструкция (В) лучше отображает поражение (стрелка). Может рассматриваться эпидуральная гематома, однако травма была небольшой и нет перелома
FLAIR-изображение (А): экстрааксиальное образование с темным сигналом (стрелка), а по ходу утолщенной ТМО (маленькие стрелки) и внутри прилежащих борозд коры отмечается повышенный сигнал (головки стрелок). На карте ADC (В) виден измененный сигнал прилежащего костного мозга (белые головки стрелок) в результате распространения этого образования (звездочка). Сравните с ожидаемой потерей сигнала интактного костного мозга (стрелки). Помимо этого, отмечается область измененного костного мозга (черные головки стрелок). Фронтальное Т1в-изображение после контрастирования (С): гомогенное усиление сигнала патологического образования с основанием на ТМО (головки стрелок). Обратите внимание на низкий сигнал прилежащего костного мозга (стрелка)
а) Специфические изменения. Для системной лимфомы с внутричерепным распространением (метастатическая лимфома, вторичная лимфома ЦНС) характерна экстрааксиальная локализация, обычно с тонким равномерным усилением после контрастирования по ходу поверхности головного мозга, ЧН и под эпендимой, что лучше всего выявляется при МРТ с контрастированием. Помимо такого лептоменингеального распространения, в процесс часто вовлекается также ТМО с возникновением больших объемных образований.
Так как они гиперденсивны в нативных КТ-изображениях, они могут напоминать экстрааксиальные гематомы и менингиомы. Сигнал вторичной лимфомы ЦНС усиливается после контрастирования и обнаруживает характеристики, сходные с первичной лимфомой ЦНС: относительно низкий Т2-сигнал и сниженная диффузия на картах ADC. Часто наблюдается инвазия прилежащей кости, обычно без деструкции, так что поражение кости может не проявляться при КТ.
Однако инфильтрация костного мозга хорошо определяется при МРТ в виде уменьшенного Т1-сигнала, а в ДВИ и на картах ADC - в виде интенсивности, подобной мозговой ткани, вместе с усилением после контрастирования. Вторичная лимфома ЦНС может переходить на головной мозг, и тогда наблюдается интрааксиальное распространение усиления сигнала, которое обычно сопровождается окружающим Т2-гиперинтенсивным отеком.
Хотя интрааксиальные поражения с усилением после контрастирования характерны для первичной лимфомы ЦНС, небольшая часть вторичных лимфом ЦНС выглядят подобным же образом и обнаруживают тот же характер гомогенного узелкового и инфильтра-тивного/перивенулярного усиления после контрастирования.
Интрааксиальные вторичные лимфомы ЦНС обычно ограничиваются супратенториальным белым веществом. Исследования перфузии обычно показывают относительно небольшое увеличение объема церебральной крови как при вторичных, так и при первичных лимфомах.
б) Клинические сведения. Замечена тенденция к раннему вовлечению ЦНС в процесс при агрессивных лимфомах (обычно при неходжкинских лимфомах), в среднем через 6 мес. после постановки диагноза лимфомы.
Примерно у 1/3 пациентов имеется головная боль, которая может быть обусловлена повышением внутричерепного давления вследствие обструкции потока ЦСЖ метастазами. Прогноз при вторичной лимфоме ЦНС хуже, чем при первичной, средний срок выживаемости измеряется только месяцами, очень немногие пациенты остаются в живых долго. Люмбальная пункция может вызвать дуральное усиление после контрастирования - как спинальное, так и внутричерепное.
Это может быть неверно интерпретировано как распространение лимфомы на ЦНС. Поэтому нужно избегать люмбальной пункции перед визуализационными исследованиями.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Нейросаркоидоз, туберкулез и другие гранулемы:
• распространение на прилежащую кость при дуральных поражениях происходит редко
• часто наблюдаются дополнительные лептоменингеальные или паренхиматозные поражения
• лептоменингеальное усиление после контрастирования обычно узелковое, а не тонкое и равномерное
2. Метастатические поражения:
• часто гетерогенные и с некрозом
• возможны дополнительные паренхиматозные поражения
• инвазия прилежащей кости часто сопровождается ее деструкцией
• могут быть неотличимыми, особенно лептоменингеальный карциноматоз
3. Субдуральная или эпидуральная гематомы:
• усиление сигнала после контрастирования отсутствует или периферическое, которое иногда трудно оценить; могут быть неотличимыми при КТ
• характеристики MP-сигнала соответствуют продуктам крови; усиление сигнала после контрастирования отсутствует или периферическое
4. Менингиома:
• распространение на прилежащую кость наблюдается редко
• при КТ может обнаруживаться периостальная реакция со слабо выраженными спикулами
5. Первичная лимфома ЦНС:
• типичны интрааксиальные патологические образования
• может начинаться с лептоменинкса, но ТМО вовлекается в процесс очень редко
• может возникать инфратенториально и внутри глубокого серого вещества
• может быть неотличимой
г) Фон. Выделяют 2 главных подтипа лимфомы ЦНС: вторичное вовлечение в процесс ЦНС при системной лимфоме (наиболее часто) и первичная лимфома ЦНС. Небольшая часть лимфом ЦНС относятся к третьему типу - первичным дуральным лимфомам.
Определить разные типы лимфомы ЦНС может быть трудно, и их различия иногда не подчеркиваются в литературе из-за совместного освещения всех менингеальных лимфом. Агрессивное лечение вторичной лимфомы ЦНС может улучшить неврологические исходы, но в связи с частым системным рецидивированием редко ведет к увеличению выживаемости.
Поэтому предупреждение возникновения вторичной лимфомы ЦНС остается важной задачей при начальном лечении лимфомы.
