МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Нейроанатомия
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Шейный остеохондроз
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Вирусные инфекции нервной системы у детей при ослабленном иммунитете

Оппортунистические инфекции ЦНС могут возникать у иммуноослабленных детей, и спектр инфекций зависит от особенностей нарушения клеточного иммунитета, врожденных или ятрогенных (Cunha, 2001). Все большее число детей появляется с ятрогенной этиологией иммунной недостаточности различной степени выраженности — от тяжелого иммунного подавления при трансплантации органов до хронического применения стероидов при воспалительных состояниях.

Инфицирование оппортунистическими возбудителями, обычно непатогенными для человеческого организма, может быть необычным нарушением, вторичным при обычных вирусных патогенах. В целом большему риску подвержены дети с Т-клеточной лимфоцитарной недостаточностью, у которых может встречаться широкий спектр вирусных, бактериальных, грибковых и протозойных инфекций. Дети с В-клеточным дефицитом в меньшей степени повержены риску инфицирования ЦНС, однако возможен общеизвестный синдром хронической энтеровирусной инфекции.

а) Замедленный тип острого коревого энцефалита при ослабленном иммунитете. Острый замедленный коревой энцефалит наблюдался в основном у пациентов с ослабленным иммунитетом (Murphy и Yunis, 1976), хотя изредка он встречается у детей с явно нормальными иммунными механизмами. В отличие от обычного постинфекционного энцефаломиелита, вирус кори в большом количестве выявляется в тканях мозга, а нуклеокапсиды видны при электронной микроскопии в ядрах глии и нейронах. Воспалительная реакция выражена в различной степени, но чаще слабая (Lacroix et al, 1995). Заболевание развивается через 2-6 месяцев после кори или контакта со случаями кори. Наиболее явным симптомом часто являются эпилептические припадки и во многих случаях первыми проявлениями является epilepsia partialis continua (Aicardi et al., 1977; Luna et al., 1990; Barthez Carpentier et al., 1992).

Быстро развивается прогрессирующее ухудшение с оглушенностью и комой и характерными очаговыми симптомами, особенно гемиплегией.

Продолжают появляться новые неврологические симптомы разной продолжительности. У некоторых пациентов отмечается ретинопатия (Haltia et al., 1977). Диагностика может быть затруднена, в связи с нормальными или слегка измененными показателями ликвора. В большинстве случаев отмечают интратекальный синтез специфических противокоревых антител и высокий титр антител против вируса кори в плазме крови и СМЖ. У детей с наиболее тяжелым подавлением иммунитета выработка антител, однако, может быть ослаблена.

КТ обычно дает нормальные результаты. Были сообщения о наличии пониженной плотности в центральном сером веществе (Colamaria et al., 1989). НА MPT могут быть участки интенсивного сигнала при Т2-режиме (Barthez Carpentier et al., 1992). ЭЭГ может показать замедление сигнала от базальных ядер с повторяющимися медленно-волновыми комплексами на уровне 1 Hz (Aicardi et al., 1977; Colamaria et al., 1989). Течение болезни имеет фатальный исход. Может произойти приостановление болезни, но у редких выживших остаются тяжелые последствия (Mustafa et al., 1993).

Энцефалит при вирусных инфекциях

б) Герпесвирусные инфекции человека. Все герпесвирусные инфекции могут стать причиной тяжелого заболевания у иммунодефицитных детей с ослабленной функцией Т-лимфоцитов, включая реципиентов органов при трансплантации, ВИЧ-инфицированных детей и детей с врожденным иммунодефицитом. Заболевание может возникать в результате первичной инфекции у неиммуннизированных детей или как результат реактивации латентной инфекции в период иммунной недостаточности. Болезнь может ограничиваться одним органом или распространяться, вовлекая многие органы с высоким уровнем вирусемии в плазме. Несмотря на доступность противовирусной терапии, полное выздоровление часто зависит от улучшения функции иммунной системы.

Нарушающие зрение вирусные ретиниты вызываются в первую очередь представителями семейства вирусов герпеса; в клинические синдромы входят острый ретинальный некроз (ОРН) (Bonfioli и Eller, 2005), прогрессирующий наружный ретинальный некроз (ПНРН) (Purdy et al., 2003), мультифокальный хориоидит, серпигинозный хориоидит и другие вирусные ретинопатии (ЦМВ ретинит, смотри ниже). При активном иммунитете наиболее распространенным считается ВПГ ретинит, тогда как вирус ветряной оспы в равной степени поражает пациентов с нормальным и ослабленным иммунитетом.

В связи с плохим проникновением лекарственных форм в ткани глаза при системной терапии из-за ограниченного кровоснабжения, при лечении тяжелых заболеваний необходимы как системные назначения, так и прямое внутриглазное введение противовирусных препаратов (Scott et al., 2002).

Цитомегаловирус. При тяжелой иммунной депрессии может развиваться диссеминированная форма цитомегаловирусной инфекции. Обычно наблюдается высокий уровень вирусемии в крови. Инфекция может поражать головной мозг, сетчатку глаза, легкие, костный мозг, печень и кишечник. При лечении могут быть эффективны ганцикловир, фоскарнет или цидофовир; однако из-за их токсичности требуется тщательный метаболический контроль. Ганцикловир относится к средствам первого выбора после фоскарнета и цидофовира; для более долгосрочной поддерживающей иммуносупрессивной терапии подходит пероральный прием валганцикловира (Kimberlin, 2002; Griffiths, 2004).

ЦМВ ретинит хорошо распознается при прогрессировании ВИЧ-инфекции; при ее наличии у новорожденных, в отличие от взрослых или более старших детей, в первую очередь поражается макула, а не периферическая сетчатка, тем самым непосредственно угрожая центральному зрению (Wren et al., 2004). Другие проявления ЦМВ инфекции в центральной нервной системе у детей с иммунодефицитом включают очаговый или генерализованный энцефалит, паралич черепных нервов, поперечный миелит, радикулит и синдром Гийена-Барре. Успех терапии зависит от ответа вовлеченного органа, также как от уровня вирусемии. У ВИЧ-инфицированных пациентов цитомегаловирусное заболевание ЦНС, включая ретинит, может принять остро симптоматическое течение, в момент начала противовирусной терапии, как проявление синдрома восстановления воспалительного иммунитета (IRIS). IRIS наиболее характерен для пациентов, которые начали лечение в стадии прогрессирующей болезни и с очень низким уровнем CD4, что требует тщательного наблюдения при лечении ЦМВ, ВИЧ и иммунной перестройке для уменьшения симптомов (Griffiths, 2004).

Вирус простого герпеса. Тяжелая инфекция ВПГ может иметь место у детей с ослабленным иммунитетом. Чаще всего поражаются ротовая полость, кожа, легкие и кишечник, в то время специфическое поражение ЦНС редко. Высокие дозы внутривенного ацикловира должны иметь эффект, хотя возможно развитие резистентности при повторной экспозиции, особенно при низких оральных дозах. ПЦР-исследование ликвора на ВПГ имеет важное значение в постановке диагноза и контроле лечения у иммуносупрессивных пациентов (Cinque et al., 1998).

Вирус ветряной оспы. Имеются сообщения о диссеминированном энцефаломиелите у взрослых и детей с недостаточностью иммунитета, вызванном ВВО инфекцией (Carmack et al., 1993; Herrold и Hahn, 1994). Заболевание может протекать с сыпью или без нее. Реактивация латентной инфекции ВОГ характерна при иммунной недостаточности и кожный опоясывающий герпес может иметь тяжелое течение, вплоть до диссеминированного заболевания. Диссеминированная инфекция ВОГ может привести к полиорганной недостаточности и синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Вирус герпеса человека 6 и 7 типов. Реактивация ВГЧ-6 встречается приблизительно в 50% всех пересадок костного мозга и у 20-30% реципиентов паренхиматозных органов через 2-3 недели после процедуры. Клинические симптомы заключаются в лихорадке, кожной сыпи, пневмонии, подавлении костного мозга, энцефалите и отторжении трансплантата (Yoshikawa, 2003). Развитие лимбического энцефалита связано с высокой вирусной нагрузкой в крови ДНК ВГЧ-6 после трансплантации (Ogata et al., 2006). ВГЧ-7 виремия после пересадки стволовых клеток также была ассоциирована с энцефалитом (Chan et al., 2004). Эффект может быть от применения ганцикловира.

Вирус Эпштейна-Барр. Инфекция ВЭБ способна вызывать тяжелые, часто заканчивающиеся смертью заболевания в некоторых семьях с потенциально фатальной чувствительностью к ВЭБ, передаваемой по наследству как Х-сцепленный ген. Это заболевание, известное как Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (ХЛС) (Grierson и Purtilo, 1987), может принимать форму смертельного инфекционного мононуклеоза, злокачественной лимфомы, приобретенной гипо- и агаммаглобулинемии и вирус-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома (Tiab et al., 2000, Gilmour и Gaspar, 2003). Поврежденный ген XLP был определен и обозначен SH2D1A; он кодирует адаптерный белок SAP (белок сигнальной лимфоцитарной молекулосвязанной активации — SLAM-ассоциированный); измерение этого белка может быть использовано в диагностике состояния (Gilmour et al., 2000).

С XLP связан высокий уровень заболеваемости, и во всех случаях исход неблагоприятный. В настоящее время аллогенная трансплантация стволовых клеток остается единственным лечебным мероприятием (Lankester et al., 2005).

Похожий синдром моно- и поликлональной лимфоцитарной пролиферации, обусловленный ВЭБ, известный как посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ), может развиваться при ослабленном иммунитете, особенно у реципиентов пересаженных органов (Randhawa et al., 1992). ПТЛЗ может проявляться полиорганными поражениями, нечасто вовлекая ЦНС. Поражение мозга у реципиентов с ПТЛЗ дает неблагоприятный прогноз; однако изолированное вовлечение ЦНС имеет лучший прогноз, чем одновременное поражение ЦНС и внечерепных органов (Buell et al., 2005). Исследование детей после трансплантации печени показало, что мониторинг вирусной нагрузки ВЭБ при раннем вмешательстве может уменьшить количество случаев ПТЛЗ (Lee et al., 2005).

Комбинированное лечение с иммунной модуляцией, противовирусными средствами и анти-В-клеточными моноклональными антителами ритуксимаба обеспечивает определенный эффект (Nozzoli et al., 2006).

У пациентов с более прогрессирующей ВИЧ-иммуносупрессией ВЭБ может привести к развитию лимфомы. Это может быть изолированная лимфома ЦНС или же поражение ЦНС при более распространенном заболевании (Nadal et al., 1994). В настоящее время проводится разработка более эффективного лечения вызываемой ВЭБ лимфомы у пациентов с ВИЧ, включая противовирусную терапию, химиотерапию и иммуномодулирующее лечение.

в) Полиомавирусная инфекция человека. JC-вирус — это человеческий нейротропный полиомавирус, который вызывает прогрессивную мультифокальную лейкоэнцефалопатию (ПМЛ), смертельное демиелинизирующее заболевание у иммунодефицитных пациентов. Сообщалось о случаях у детей с ВИЧ, после лечения злокачественных новообразований и у детей с врожденной иммунной недостаточностью (Redfearn et al., 1993; Bezrodnik et al., 1998; Angelini et al., 2001; Nuttall et al., 2004; Demir et al., 2005). Заболевание может начинаться медленно как расстройство с когнитивным нарушением или быстро прогрессировать с припадками, гемипарезом, нарушениями двигательных функций или с утратой зрения. На МРТ черепа могут быть распространенные повреждения белого и серого вещества. Исход без лечения и восстановления иммунитета обычно смертельный через несколько месяцев. Пациенты с прогрессирующей формой ВИЧ могут развить острую симптоматику ПМЛ вскоре после начала противовирусной терапии, что рассматривается как еще одно проявление синдрома воспалительного восстановления иммунитета (Nuttall et al., 2004).

г) Полиовирусная инфекция (дикий и поствакцинальный тип). Полиовирус у пациентов с ослабленным иммунитетом может вызвать развитие типичной картины паралитического полиомиелита. Имеются описания случаев при Х-сцепленной гипогаммаглобулинемии (Wright et al., 1977) и нарушении Т-клеточного звена иммунитета. В качестве исключения может иметь место более диффузное заболевание с вовлечением головного мозга и очагами кальцификации в зрительном бугре после вакцинации живым аттенуированным вирусом (Davis et al., 1977).

д) Хроническая энтеровирусная инфекция у детей с Х-сцепленной гипогаммаглобулинемией. Дети с Х-сцепленной гипогаммаглобулинемией (болезнью Брутона) часто страдают от вирусных инфекций ЦНС в сочетании с бактериальными осложнениями (гнойным менингитом). Наиболее распространенными возбудителями этих инфекций являются энтеровирусы (Cooper et al., 1983). Характерным клиническим проявлением является хронический лимфоцитарный менингит с различными признаками поражения мозга, такими как нарушение сознания и очаговые припадки или неврологический дефицит. Другие симптомы включают в себя прогрессирующую миелопатию, миелопатию, прогрессирующую до энцефалопатии, простую энцефалопатию, ретинопатию, нейросенсорную тугоухость и дерматомиозит (Rudge et al., 1996). Течение хроническое, нередко с летальным исходом. Диагностика по результатам ПЦР-исследования ликвора или же по биопсии ткани в некоторых случаях, а для контроля эффективности можно использовать количественную оценку ПЦР (Quartier et al., 2000).

Интратекальное и внутрижелудочковое введение гаммаглобулинов может помочь уменьшить симптомы, но не выводит инфекцию (Erlendsson et al., 1985; Johnson et al., 1985).

- Также рекомендуем "Энцефалопатия неизвестной этиологии: синдром Рейе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.12.2018

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: