Грибковые инфекции нервной системы у детей: причины, диагностика, лечение
Грибковые инфекции нервной системы вызывают развитие гранулематозного менингита или абсцессов. В большинстве случаев грибковые инфекции встречаются в качестве оппортунистических инфекций у пациентов с иммунодефицитом или структурным дефектом. Группа наибольшего риска развития грибковой инфекции включает пациентов с иммунной недостаточностью, в том числе проходящих лечение по поводу злокачественных гематологических заболеваний; реципиентов трансплантации органов и костного мозга; новорожденных; пациентов с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции и пациентов с хроническими гранулематозными заболеваниями, у которых имеется недостаточность функции фагоцитоза.
Поскольку эти инфекции редкие, необходимо получить консультацию от специалистов-микробиологов этой области для назначения наиболее подходящего и своевременного лечения.
а) Аспергиллезная инфекция. Инвазивный аспергиллез не характерен, но обычно является смертельным осложнением у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. У человека наиболее распространенным возбудителем из рода аспергиллов выделяют A. fumigatus. Первичной инфекцией чаще всего является одонтогенный гайморит или легочные инфекции. Возможно поражение глаз и структуры глазницы, приводящее к проптозу или офтальмоплегии. Инфекция проникает в мозг непосредственно из носовых пазух или гематогенным путем из легких или желудочно-кишечного тракта.
Формирование одного или нескольких абсцессов с внедрением кровеносных сосудов приводит к тромбозу, что является характерным проявлением при неврологическом обследовании (Kleinschmidt-DeMasters, 2002). Аспергиллез обязательно рассматривается у пациентов с ослабленным иммунитетом с острым началом очагового неврологического дефицита. Диагноз внутричерепного поражения должен подтверждаться методом нейровизуализации. Может встречаться также двойная грибковая инфекция, особенно при источнике в пазухах носа. Для подтверждения диагноза также рекомендуют прямое и культуральное исследование тканевых образцов, но лечение должно быть начато при подозрении.
Комбинация противогрибковой терапии и нейрохирургического вмешательства со стереотаксическим удалением аспергиллезных абсцессов, гранулем и очагов инфицированного мозга позволила достичь лучшей выживаемости (Middelhof et al., 2005). По возможности иммуносупрессивное лечение должно быть отменено и назначена иммуномодулирующая терапия для улучшения фагоцитарной функции. Наиболее перспективные результаты дало применение противогрибкового препарата вориконазола, который обладает превосходной способностью проникать в ткани мозга (Schwartz et al., 2005; Theuretzbacher et al., 2006).
В настоящее время проводятся исследования по определению улучшения его эффективности в комбинации с другими противогрибковыми препаратами типа амфотерицина.
б) Кандидозная инфекция. Штаммы Candida могут проникать в мозговые оболочки из кровотока в случаях диссеминированного кандидомикоза. Подобные случае чаще всего развиваются у недоношенных новорожденных с относительно ослабленным иммунитетом при длительном стационарном лечении и частом приеме антибиотиков. Риск кандидозной инвазии ЦНС выше у новорожденных с врожденными пороками, с центральным венозным доступом, получающих полное парентеральное питание или с шунтированием гидроцефалии (Devlin, 2006). Большинство неонатальных грибковых инфекций обусловлены С. albicans. Источник кандидоза при неонатальной интенсивной терапии чаще всего имеет эндогенный характер, вследствие поверхностной колонизации.
Около 10% детей колонизированы на первой неделе жизни и до 2/3 пациентов после четырех недель госпитализации. Проявления диссеминированного кандидоза схожи с бактериальным сепсисом, он может затрагивать многие органы, такие как почки, мозг, глаза, печень, селезенку, кости, суставы, мозговые оболочки и сердце.
Изредка кандидозная инвазия ЦНС также развивается у детей, получающих миелосупрессивную химиотерапию, чаще всего по поводу злокачественных гематологических процессов. Более продолжительный период нейтропении и получение полного парентерального питания увеличивает риск кандидоза ЦНС у этих пациентов (McCullers et al., 2000). Подтверждение диагноза — трудная задача, требующая культивирования микроорганизма из крови или других стерильных жидкостей тела: необходим высокий уровень подозрения заболевания. Другие кандидозные виды, такие как С. tropicalis, тоже способны к проникновению в ЦНС, и культивирование важно для установления чувствительности к противогрибковым средствам.
Диагноз зачастую устанавливают незадолго до смерти пациента, поскольку к этому времени появляется несколько достоверных признаков, а микроорганизмы трудно высеивать на культуральную среду. Тем не менее, у новорожденных и детей с факторами риска, даже одна колония дрожжевых грибов в СМЖ не должна считаться примесью; лечение необходимо начинать до положительной идентификации (Faix, 1984). Лечение высокими дозами липосомального амфотерицина В эффективно при относительно раннем назначении (Juster-Reicher et al., 2003).
в) Инфекция Cryptococcus neoformans. Криптококкоз — системная грибковая инфекция, в настоящее время чаще встречающаяся у взрослых с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией; иногда наблюдается у ВИЧ-инфицированных детей. Среди наиболее тяжелых осложнений отмечают вовлечение нервной системы, обычно с гематогенным распространением из легких. Микроорганизмы вызывают развитие гранулематозного арахноидита, способного стать причиной гидроцефалии, паралича черепных нервов и васкулитов крупных сосудов. Крайне редко заболевание может встречаться у ранее здоровых детей (Tjia et al., 1985). Типичными постоянными симптомами являются головная боль и боль в спине.
Лихорадка отмечается непостоянно. Обычно имеются расстройства сознания, поражения черепных нервов, особенно VI пары, отек сосочка зрительного нерва и другие признаки повышенного ВЧД. Постановка диагноза криптококкоза сложна, особенно при иммунодефиците. Необходим посев культуры крови, так же как культуры ликвора. В ликворе обычно определяют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка и низкий сахар. Окрашивание нигрозином позволяет выявить дрожжи только у 60% пациентов с положительной культурой. Посев культуры до роста колоний может занять несколько дней и изначально может быть отрицательным в 25% случаев. Целесообразно определение антигенов в крови и СМЖ. В некоторых случаях ликвор может быть нормальным, следовательно, необходима повторная люмбальная пункция с исследованием культуры большего количества жидкости. Нейровизуализация показывает отек головного мозга, гидроцефалию и иногда объемные образования (Fujita et al., 1981).
На протяжении острой фазы могут потребоваться повторные спинномозговые пункции для снижения ВЧД; однако некоторым пациентам может понадобиться шунтирование. Нелеченный криптококкоз мозга приводит к смерти. Среди осложнений при позднем лечении заболевания выделяют слепоту, глухоту и хроническую гидроцефалию. Комбинированное противогрибковое лечение изначально амфотерицином В и флюцитозином продемонстрировало наибольшую эффективность (Brouwer et al., 2004); последующая профилактика для предупреждения рецидивов рекомендована в случаях продолжающейся иммуносупрессии (Bi-canic и Harrison, 2004).
г) Другие грибковые инфекции. Мукормикоз — редкая грибковая инфекция, которая часто поражает околоносовые пазухи при ослабленном иммунитете может проникать местно в окружающие ткани, включая глаза и головной мозг. Встречается совместное инфицирование с аспергиллезом. Может быть показано местное хирургическое вмешательство, так же как противогрибковые назначения. Наиболее эффективными средствами считают вориконазол и амфотерицин (Ladurner et al., 2003; Alfano et al., 2006).
Инфекции Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum или Blastomyces dermatitidis в Западной Европе встречаются редко. Эти грибковые инфекции более распространены в некоторых регионах Америки, Африки и Азии. Инфекция ЦНС обычно развивается как часть диссеминированного заболевания при иммунодефиците, как правило, с легочными проявлениями. Клинические особенности включают в себя головные боли, субфебрильную лихорадку, потерю веса и минимальные менингеальные знаки; может развиться гидроцефалия. Диагноз подтверждается наличием легочных повреждений, которые остаются латентными в течение многих лет. Липосомальный амфотерицин, вероятно, самый эффективный препарат для лечения (Wheat et al., 2005, Panicker et al., 2006).
Scedosporium apiospermum — гриб, который находится в земле, инфицируя воду; имеются редкие сообщения о случаях заражения среди спасенных утопающих (Chakraborty et al., 2005). Многие другие редкие случаи микотической инфекции могут встретиться и должны рассматриваться у пациентов с ослабленным иммунитетом и плохой функцией фагоцитоза. Для лечения и ведения таких пациентов требуются консультации экспертов; часто может потребоваться комбинированное лекарственное и хирургическое лечение, особенно в случаях формирования абсцессов.
