Диагностика аневризм сосудов головного мозга. Клиника и КТ
Патогномоничных симптомов разрыва церебральных аневризм у пожилых пациентов не существует. Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния схожа у пациентов различных возрастных групп. Однако у пациентов пожилого возраста разрыв АА может нивелироваться наличием выраженных цереброваскулярных и нейродегенеративных расстройств. Большинство авторов сходятся во мнении, что у пациентов 60 лет и старше отмечается более тяжелое течение заболевания, чем у больных моложе 60 лет.
Основываясь на нашем опыте, у пожилых пациентов при поступлении и в предоперационном периоде чаще наблюдается очаговая полушарная симптоматика — у 47 (40,2%) человек, стволовые нарушения — у 54 (46,1%), сопутствующая соматическая патология — у 88 (75%). Психические расстройства развиваются в 25% случаев, менингеальный синдром — в 84,6% случаев. Тяжесть состояния пожилых пациентов с САК в 71% случаев соответствует III-V степени по шкале Н-Н.
Компьютерная томография при аневризме сосудов головного мозга
По нашим данным, у пожилых пациентов с артериальной аневризмой развивается более интенсивное базальное кровоизлияние — у 70,8% (N=83) больных соответствует П-Ш степени по шкале С.М. Fisher. Внутримозговые гематомы (ВМГ) объемом более 10 см3 встречаются в 60% случаев (N=15), а у пациентов моложе 60 лет — в 40% случаев. Медиана объема ВМГ у пожилых пациентов составляет 15 см3, у больных моложе 60 лет—9 см3.
Возможно, более выраженное кровоизлияние у пожилых в виде массивного базального субарахноидального кровоизлияния и внутримозговой гематомы обусловлено возрастными изменениями вещества головного мозга и субарахноидальных цистерн, ведущими к увеличению резервных пространств мозга.
Внутрижелудочковое кровоизлияние одинаково часто имеет место как у больных молодого и среднего возраста— 158 (25,1%), так и у пациентов старше 60 лет — 28 (24,3%).
У пожилых пациентов, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста выявляется увеличение вентрикулярных индексов и встречается дизрезорбтивная гидроцефалия. По нашим данным, у пожилых пациентов дизрезорбтивная гидроцефалия развивается в 31% случаев, у пациентов моложе 60 лет — в 26,3% случаев, что согласуется с данными литературы.
При оценке вентрикулярных индексов необходимо помнить о возрастных нормах абсолютных и относительных поперечных размеров желудочков мозга.
Отмечено, что между возрастом и абсолютными поперечными размерами желудочков существует более тесная связь, чем между возрастом и желудочковым индексом.
У пациентов 60 лет и старше при КТ-исследовании очаги ишемии встречаются чаще, чем у пациентов молодого возраста — соответственно в 22,6 и в 16,7% наблюдений.
Неблагоприятные типы электроэнцефалографии (III, IV) у пожилых пациентов диагностируются в 34% случаев. Исчезновение а-ритма на электроэнцефалографической кривой связано с возникновением клинически выраженного ангиоспазма у больных.
Транскраниальная допплерография при аневризме сосуда головного мозга. Анализируя данные ТКДГ у пациентов 60 лет и старше, необходимо помнить о том, что с возрастом меняются скоростные характеристики кровотока по сосудам головного мозга.
Средняя систолическая скорость кровотока по артериям головного мозга у пожилых пациентов меньше, чем у пациентов моложе 60 лет. Обусловлено это тем, что с возрастом стенка сосудов претерпевает морфологические изменения в результате процессов гиалиноза и атеросклероза и, соответственно, теряет свою прежнюю эластичность и сократимость. Именно поэтому вазоспазм, развивающийся после перенесенного субарахноидального кровоизлияния у пациентов пожилого возраста, сопровождается не столь высокими скоростями кровотока, чем у пациентов моложе 60 лет.
