Тактика лечения аневризмы сосуда головного мозга. Прогноз
Пациентов с неосложненным течением аневризматической болезни и компенсированной соматической патологией относят к первому клиническому варианту заболевания. Как показал анализ исходов хирургического лечения, проведение оперативного вмешательства в остром периоде заболевания у этих больных не увеличивает летальность и связано с хорошим прогнозом оперативного лечения. Поэтому с целью предотвращения повторных, опасных для жизни кровоизлияний больным с 1-м вариантом течения заболевания показано оперативное лечение сразу после выявления аневризмы, независимо от сроков субарахноидального кровоизлияния.
У больных со вторым клиническим вариантом аневризмы сосуда головного мозга существующая соматическая патология компенсирована, но течение аневризматической болезни является осложненным. В этой группе пациентов отмечена высокая послеоперационная летальность в остром периоде кровоизлияния — 40% и значительная инвалидизация оперированных больных — 50%.
В связи с этим пациентам со 2-м вариантом течения аневризмы сосуда головного мозга оперативное вмешательство необходимо проводить в отсроченном порядке после проведения интенсивной терапии и повторного выполнения КТ, ТКДГ и ЭЭГ. При частичном или полном регрессе очаговой неврологической симптоматики, регистрации ITI типа ЭЭГ, уменьшении ЛСК при ТКДГ менее 120 см/с больному показано проведение операции.
Третий клинический вариант аневризмы сосуда головного мозга соответствует пациентам с неосложненным течением аневризматической болезни, но с декомпенсацией сопутствующих соматических заболеваний.
При наличии патологических изменений на ЭКГ (признаки снижения кровоснабжения миокарда, частичной или полной блокады проводящих путей сердца, экстрасистолии и др.) или эхокардиограмме необходимы повторные исследования перед операцией, с последующей консультацией кардиолога. Консультация кардиолога показана также больным с наличием сердечно-сосудистой патологии в анамнезе, с неконтролируемой артериальной гипертензией.
Если пожилой пациент страдает сахарным диабетом, подтвержденным анамнестически или по результатам сахарной кривой, необходима консультация эндокринолога. За день до операции, если пациент страдает сахарным диабетом 2-го типа, необходимо перевести больного с приема им пероральных сахаропонижающих препаратов на подкожное введение инсулина короткого и среднего действия.
В остром периоде кровоизлияния оперированы менее половины больных с 3-м вариантом течения заболевания — 46,2%. При этом выполнение оперативного вмешательства в остром периоде (1-14 суток) увеличивало летальность с 7,7 до 16,6%. Отмечена также высокая инвалидизация пациентов этой группы в послеоперационном периоде — 30,8%. Поэтому пациентам с 3-м вариантом развития заболевания мы рекомендуем проводить отсроченное оперативное вмешательство после компенсации их сопутствующих соматических заболеваний.
Самых тяжелых пациентов мы соотносим с четвертым клиническим вариантом заболевания, куда включаем больных с осложненным течением аневризматической болезни и декомпенсацией сопутствующей соматической патологией. У пациентов этой группы отмечена самая высокая послеоперационная летальность — 20,3%, причем ранние сроки вмешательств увеличивали ее до 29,6%. Только 50% больных с 4-м вариантом течения разрыва аневризм сосудов головного мозга оперированы в первые 14 суток от развития субрахноидального кровоизлияния.
Пациентов с 4-м вариантом течения аневризмы сосуда головного мозга мы также рекомендуем оперировать в холодном периоде кровоизлияния после проведения интенсивной терапии.
Пожилым пациентам необходимо выполнять экстренное хирургическое вмешательство, невзирая на тяжесть их состояния, если имеет место гидроцефалия более 39 см3 (при этом объеме гидроцефалии у пожилых больных появляется дислокационная симптоматика). Операцию следует проводить по витальным показаниям, вмешательство должно быть направлено в первую очередь на быстрое удаление гематомы и декомпрессию мозговых структур.
Наличие интенсивного внутрижелудочкового кровоизлияния (6 и более баллов по шкале Graeb), окклюзии ликворных путей и угнетения сознания является показанием к операции вентрикулярного дренирования. Основное оперативное вмешательство на аневризме проводят после стабилизации состояния пациента.
Пожилым больным в тяжелом состоянии с рецидивирующими кровоизлияниями из аневризмы также необходимо проведение срочного клипирования аневризмы по жизненным показаниям.