Двустороннее снижение остроты зрения. Постепенное снижение остроты зрения.
В некоторых из описанных в предыдущем разделе случаев расстройство остроты зрения может развиваться несколько более медленно — при некоторых токсических поражениях зрительного нерва, при прогрессирующих нарушениях артериального или венозного кровообращения сетчатки или при психогенных расстройствах.
Двустороннее быстро прогрессирующее снижение остроты зрения наблюдается:
• при двусторонней ретробульбарной невропатии; в подобных случаях всегда возникает подозрение на так называемый острый рассеянный энцефаломиелит: характерны головная боль, лихорадка, рассеянные неврологические симптомы/нарушения, ступенеобразное нарастание симптомов и плеоцитоз в спинномозговой жидкости (число клеток >50/мл).
• При так называемой табачно-алкогольной амблиопии, которая является прежде всего следствием недостаточности питания и особенно — недостаточности витамина В12, определяется значительная потеря остроты зрения с центральной или центроцекальной скотомой.
• При хронической внутричерепной гипертензии с двусторонними застойными дисками острота зрения долгое время остается сохранной, однако при длительно существующей гипертензии может, в конце концов, быстро падать (решающим методом исследования служит офтальмоскопия).
Одностороннее быстро прогрессирующее снижение остроты зрения наблюдается:
• При ретробульбарной невропатии, которая во многих случаях является признаком рассеянного склероза, нередко она бывает и первым симптомом заболевания: характерно нарастаюшее в течение нескольких дней ухудшение зрения, вплоть до невозможности читать, нарушение способности различать цвета (прежде всего в отношении красного цвета), иногда боль и вспышки света при движениях глазного яблока, снижение прямой реакции зрачков вследствие нарушения афферентных связей, вначале изменений на глазном дне не выявляется, спустя 2—3 нед. определяется побледнение дисков; у некоторых пациентов с невропатией зрительного нерва наблюдается рецидивирующее ухудшение зрения при физическом напряжении (так называемый феномен Утхоффа); к другим причинам невропатии зрительного нерва относятся ВИЧ-инфекция, сифилис, боррелиоз, коллагенозы. например, системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, саркоидоз и др.
• При патологическом процессе, быстро вызывающем сдавление зрительного нерва, например, быстро растущей опухоли, гранулеме или абсцессе (см. также медленно нарастающее снижение остроты зрения).
• При местных офтальмологических заболеваниях сетчатки или глазного яблока (иногда сопровождаются болью, изменениями при офтальмоскопии).
Постепенное снижение остроты зрения.
Двустороннее снижение остроты зрения:
• В большинстве случаев в его основе лежат офтальмологические заболевания в узком смысле этого слова, например, сенильная дегенерация макулы, катаракта, атрофия зрительного нерва Лебера (развивается в первые 20—40 лет жизни, поражает только мужчин). Это митохондриальное заболевание, передаваемое по материнской линии, изредка может сопровождаться неврологическими симптомами.
• Причиной может служить объемный процесс в области перекреста зрительных нервов (иногда при этом выявляются признаки ограничения полей зрения; решающим методом исследования является КТ или МРТ).
• Повышение внутричерепного давления с застойными дисками зрительных нервов, сохраняющееся в течение нескольких месяцев, может в исключительных случаях приводить к двустороннему медленно прогрессирующему снижению остроты зрения.
• Редкость представляет собой двустороннее поражение зрительных нервов или перекреста после местного лучевого лечения, при «башенном черепе» или оптикохиазмальном арахноидите после травмы или менингита, существование которого до сих пор обсуждается.
• При некоторых неврологических заболеваниях (атаксия Фридрейха, нейросифилис) неврологические симптомы могут сопровождаться двусторонней невропатией зрительных нервов.
• Двустороннее снижение остроты зрения в сочетании с неврологическими симптомами наблюдается и при некоторых более редких синдромах. Это касается, например, синдрома Вольфрама, при котором у молодых лиц, больных диабетом, развиваются нарастающая тугоухость и несахарный диабет.
Одностороннее медленно прогрессирующее снижение остроты зрения:
• Прежде всего следует проводить тщательное офтальмологическое обследование для выявления заболевания, например, катаракты, глаукомы или дегенерации макулы, начавшегося на одном глазу.
• При побледнении диска зрительного нерва с одной стороны возникает в первую очередь подозрение на сдавление зрительного нерва опухолью, наиболее часто — глиомой зрительного нерва (у детей в 80% случаев), которая нередко располагается в области перекреста и прорастает в гипоталамус (характерны одностороннее снижение остроты зрения, но при этом — двусторонние дефекты полей зрения, возможны экзофтальм, задержка развития, полиурия, ожирение). Возможны и другие опухоли передней черепной ямки и области турецкого седла, например, медиальная менингеома крыла основной кости, менингеома спинки турецкого седла или опухоли гипофиза. Основой для диагностики служат результаты нейровизуализирующих исследований.
• К одностороннему поражению зрительного нерва с потерей остроты зрения могут приводить и объемные процессы неопухолевого происхождения, например аневризма сонной артерии (выявляются кальцификаты полулунной формы при рентгенологическом исследовании, характерны изменения на КТ с применением контрастного средства, при необходимости проводится ангио-МРТ или каротидная артериография).