Выявление провоцирующего фактора значительно облегчает диагностику:
• Травма плеча или руки. Если в анамнезе выявлена травма, причинами слабости могут быть: - перелом, разрыв сухожилия или вывих. Нередко перелом головки плечевой кости или вколоченный перелом плечевой кости вблизи сустава не диагностируется и проявляется в виде болезненного пареза плеча. Подобная клиническая картина характерна также для заднего вывиха плечелопаточного сустава и для разрыва ротаторной манжетки. Попытка удержать маленького ребенка подмышки при падении может вызвать подвывих головки лучевой кости из круговой связки (боль при пронации). При этом ручка ребенка свисает в положении легкого сгибания в плечевом суставе, предплечье находится в средней позиции. Щажение руки, связанное с болью, не позволяет выявить острый парез. Нарушений чувствительности нет. Разрыв сухожилия (ротаторной манжетки, см. выше) также может стать причиной острого двигательного расстройства в отсутствие нарушений чувствительности. Так, возможен спонтанный разрыв длинного сухожилия сгибателя большого пальца («паралич барабанщиков»).
- Травматическая плечевая плексопатия (связанная с травмой плеча, иногда колотой или огнестрельной раной) всегда вызывает вялый паралич, со снижением рефлексов и нарушениями чувствительности (за исключением некоторых случаев чисто двигательного поражения при повреждении верхней части плечевого сплетения). Спустя три недели развиваются атрофия мышц и трофические изменения кожи. Во многих случаях сразу или спустя некоторое время появляется боль.На рисунках показано, поражению какого участка сплетения соответствует частичное нарушение функции мышц той или иной локализации.
- Изолированное поражение периферического нерва верхней конечности как вследствие перелома, так и растяжения или ушиба вызывает характерные нарушения двигательной и чувствительной функций.
- От поражения периферического нерва не всегда бывает легко отличить острый ишемический некроз мышцы на предплечье, развившийся вследствие травмы или сдавливания, прежде всего в области ложа сгибателей, в форме контрактуры Фолькманна (необходимо обращать внимание на укорочение мышечно-сухожиль-ного аппарата!).
- Болезненный псевдопарез плеча может имитировать посттравматическая плечелопаточная периартропатия.
• Травма шейного отдела позвоночника. В этом случае развившийся непосредственно после травмы паралич руки является следствием:
- Поражения корешков с характерными клиническими признаками: парез мышц, иннервируемых из данного корешка, выпадение соответствующих рефлексов и нарушение чувствительности в зоне кожной иннервации. Последнее при монорадикулярном поражении лучше всего определяется при исследовании болевой чувствительности.
- Интрамедуллярного травматического кровоизлияния.
• Травматическое локализованное повреждение головного мозга в средней части центральной извилины. Если очаг ишемии, огнестрельное ранение или ушиб мозга локализуются на небольшом ограниченном участке, развивается изолированный контралатеральный парез руки, а иногда даже кисти или пальцев (со спастическим повышением тонуса и рефлексов).
• Оперативное вмешательство. Паралич руки при этом может иметь следующие причины:
- Парез трапециевидной мышцы, связанный с повреждением добавочного нерва (которое нередко сопровождается тупой болью в плече) во время односторонней экстирпации шейных лимфоузлов. Обычно нарушение функции развивается спустя несколько недель, когда об операции пациент уже начинает забывать. Характерно неустойчивое положение лопатки в покое и невозможность поднять руку в сторону (из-за недостаточной фиксации лопатки).
- Поражение плечевого сплетения от сдавливания развивается обычно из-за длительного отведения руки во время наркоза. Оно возможно также из-за низкого положения головы во время оперативного вмешательства, при котором плечи опираются на стол.
- Прямое повреждение плечевого сплетения при оперативном вмешательстве, например, при резекции первого ребра или при удалении подмышечных лимфоузлов.
- Поражение от сдавливания, а также прямое повреждение периферического нерва. Первые развиваются при неудобном положении руки или сдавливании жгутом Эсмарха, последние связаны непосредственно с оперативным вмешательством.
• Интенсивная местная боль. Парез становится заметным лишь спустя несколько дней после ее затихания.
- Подобные клинические проявления соответствуют невралгической амиотрофии, в большинстве случаев амиотрофии плеча, но синдром может развиваться и в нижней конечности. Поражаются преимушественно проксимальные мышцы плеча (зубчатые мышцы), но процесс может распространяться и на дистальные мышцы, и на диафрагму.
- Диабетическая мононевропатия может поражать любой периферический нерв. Она проявляется нарастающими в течение нескольких часов болью и парезом, например, мышц брюшной стенки, который затем регрессирует в течение нескольких месяцев.
- При боррелиозе локальная боль обычно предшествует парезу, в клинической картине присутствуют нарушения как двигательной, так и чувствительной функции.
