1. При подозрении на эпидуральную опухоль во всех случаях необходимо провести нейровизуализационное исследование, которое подтверждает диагноз эпидуральной опухоли и определяет ее верхние и нижние границы.
- Основным методом, применяемым для определения стадии заболевания и для планирования лечения, является МРТ. При невозможности проведения МРТ используют другие доступные и безопасные в конкретной сложившейся ситуации методы обследования.
- Перед проведением миелографии больному с симптомами повышенного ВЧД или с распространенными метастазами необходимо исключить наличие внутричерепных метастазов.
2. Рутинная рентгенография позвоночника — недорогой, доступный метод, который является .основным для обнаружения эпидуральной опухоли.
- Рентгенография позвоночника выявляет 85-95% манифестных эпидуральных метастазов солидных опухолей и лишь !/3 метастазов лимфом.
- У пациентов с болями в спине, а также при обнаружении изменений на рентгенограммах и в неврологическом статусе вероятность компрессии спинного мозга составляет 90%.
- При нормальной рентгенологической картине вероятность компрессии спинного мозга составляет 10%.
3. Начало лечения эпидуральных метастазов - При подозрении на компрессию спинного мозга или при подтверждении этого диагноза назначается внутривенное введение дексаметазона в дозе 10 мг.
- Поддерживающая доза дексаметазона составляет 4 мг внутривенно или внутрь каждые 6 ч.
- Влияние лечения кортикостероидами на прогноз неизвестно.
- В редких случаях кортикостероиды вызывают выраженное улучшение имеющегося неврологического дефицита. При этом прогноз более благоприятный.
- Необходима катетеризация мочевого пузыря для определения остаточного количества мочи после мочеиспускания. В некоторых случаях требуется установка постоянного катетера.
- Необходимо начать профилактическое лечение тромбоза глубоких вен и прием слабительных средств.
Несмотря на то, что в целом лечение паллиативное, существует несколько вариантов оптимального лечебного воздействия.
1. Декомпрессионная ламинэктомия обеспечивает временный эффект, т. к. метастатическая опухоль обычно расположена в теле позвонка, т. е. кпереди от спинного мозга, а не в дужке позвонка. Проведение этой операции может привести к нестабильности позвоночника.
2. Резекция передней части тела позвонка
- Это единственная операция, при которой опухоль разрушается.
- Ее необходимо проводить совместно с хирургической стабилизацией позвоночника.
- Операция не проводится ослабленным больным.
- К осложнениям операции относятся незаживление операционной раны, инфицирование или невозможность стабилизировать позвоночник. Перечисленные осложнения наблюдаются примерно у 10% больных.
Облучение эпидуральных метастазов
1. Общая доза облучения составляет 20—40 Гр.
2. Облучать необходимо зону эпидурального дефекта и тела двух вышележащих и двух нижележащих позвонков, а также остальные имеющиеся очаги поражения.
3. Лучевая терапия назначается сразу же после установления диагноза. После ее окончания начинают лечение дексаметазоном.
4. Если в начале была выполнена хирургическая операция, облучение начинают сразу же после заживления раны.
5. Первичный очаг опухоли, являющийся источником эпидуральных метастазов (рак легкого, молочной железы, предстательной железы и лимфома), как правило, также бывает чувствителен к облучению.
6. Если, несмотря на лучевую терапию, неврологические симптомы нарастают, показано хирургическое вмешательство. '
7. Осложнения лучевой терапии следующие:
- Подавление костномозгового кроветворения.
- Радиационная миелопатия и/или образование полости в спинном мозге (вторичная сирингомиелия). Эти осложнения наступают через 6—18 месяцев после прекращения лечения.
- Подостро через несколько недель после облучения может развиться симптом Лермитта: ощущение прохождения электрического тока вниз по спине к ногам при сгибании шеи. Это осложнение наблюдается через несколько недель после облучения.
8. Ламинэктомия в сочетании с облучением. Нет данных, указывающих на то, что сочетание ламинэктомии с облучением дает лучшие результаты, чем применение только лучевой терапии.
9. Рецидивы спинальных эпидуральных метастазов - Локальные метастазы могут развиваться в области тел двух позвонков, смежных с пораженным, в течение двух месяцев после окончания облучения. Признаками рецидива является нарастание неврологических симптомов.
- Отдаленные метастазы развиваются на расстоянии трех и более тел позвонков от первого очага позднее 15 месяцев после окончания облучения.
- Пациентам, у которых отмечался положительный эффект от облучения, целесообразно проведение повторного облучения. И в этом случае можно ожидать хороший результат. Однако при повторном облучении спинного мозга существует повышенный риск развития осложнений лучевой терапии.