Противопоказания к люмбальной пункции. Осложнения люмбальной пункции.
Люмбальная пункция противопоказана, если у пациента повышено внутричерепное давление, за исключением идиопатической внутричерепной гипертензии, из-за реальной опасности дислокационных нарушений и смерти.
Люмбальная пункция противопоказана при нагноении кожи над спинномозговым каналом или расположенных глубже тканей из-за опасности возникновения гнойного менингита.
Выполнение люмбальной пункции опасно на фоне антикоагулянтной терапии или при геморрагическом диатезе. Кроме того, повторно вводить гепарин можно как минимум через 2 часа после ЛП. В целом, ЛП представляет опасность, если количество тромбоцитов в крови менее 50 000, в особенности если тромбоцитов меньше 20 000.
Люмбальную пункцию не следует выполнять при подозрении на объемное образование спинного мозга, за исключением тех случаев, когда манипуляция проводится в ходе миелографии и при необходимости может быть проведено нейрохирургическое вмешательство. После ЛП может развиться выраженное нарушение функций спинного мозга или «конского хвоста». IV. Осложнения люмбальной пункции
У пациентов с повышенным внутричерепным давлением вследствие объемного образования головного мозга при выполнении ЛП могут развиться дислокационные нарушения и наступить смерть. ЛП противопоказана, если имеется подозрение на наличие у пациента объемного внутричерепного образования.
Головная боль вследствие понижения давления после люмбальной пункции может наблюдаться не более чем у 10 % пациентов («спинальная головная боль»). Это тип головной боли возникает только в вертикальном положении, причем переход в горизонтальное положение приносит облегчение. Головная боль обычно проходит без какого-либо лечения, но для облегчения состояния может потребоваться эпидуральная «заплата» из аутологичной крови. Чаще всего головная боль после люмбальной пункции возникает у молодых женщин со сниженной массой тела. Частота возникновения головной боли после ЛП не зависит от величины давления ЦСЖ при ее истечении, ее клеточного состава и содержания белка, от положения пациента во время ЛП, продолжительности нахождения в лежачем положении после ЛП, а также от количества удаленной во время пункции ЦСЖ.
Диплопия, возникающая иногда вследствие одно- или двустороннего паралича VI черепного нерва, наблюдается нечасто и обычно со временем проходит без лечения.
В отдельных случаях может возникнуть асептический менингит, характеризующийся болью в заднешейных отделах, головной болью и шейной ригидностью. Патология обычно проходит без лечения.
Могут наблюдаться спинальные эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные гематомы, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты или страдающих геморрагическими диатезами. Подобные гематомы обычно спонтанно рассасываются и могут вызвать локальную боль и раздражение мозговых оболочек. Однако иногда вследствие эпидуральной гематомы может возникнуть вялая и потенциально необратимая параплегия, требующая срочного хирургического вмешательства.
Общие комментарии к интерпретации результатов люмбальной пункции
Нормальное давление ЦСЖ — 70—80 мм водного столба в положении пациента лежа на боку. Значительным увеличением давления считается его уровень более 200 мм водного столба. У тучных пациентов с возможной идиопатической внутричерепной гипертензией для подтверждения диагноза давление должно быть выше, чем 250 мм водного столба.
Нормальный уровень глюкозы в ЦСЖ составляет примерно 2/3 уровня глюкозы в сыворотке крови, который должен быть определен во время проведения ЛП. Гипогликоррахия (пониженный уровень глюкозы в ЦСЖ) с небольшим количеством лейкоцитов свидетельствует о грибковой инфекции, с большим количеством лейкоцитов — о бактериальной инфекции, с атипичными (злокачественными) клетками — о злокачественном поражении оболочек (карциноматоз).
Уровень белка в ЦСЖ может быть повышен (> 100 мг/дл) при многих инфекциях ЦНС и злокачественных процессах. Патологические состояния, при которых повышен белок ЦСЖ при нормальных результатах нейровизуализирующих исследований, включают микседему, воспалительные демиелинизирующие полинейропатии, нейрофибромы, расположенные по ходу оттока ЦСЖ, субарахноидальные кровоизлияния в стадии разрешения, глиоматоз головного мозга, васкулит ЦНС, а также любой процесс, вызывающий компрессию спинного мозга или обструкцию путей оттока ЦСЖ.
В норме в 1 см3 ЦСЖ содержится до 5 лимфоцитов иди мононуклеарных клеток. Пле-оцитоз вызывает помутнение ЦСЖ, когда количество клеток достигает по крайней мере 200 в 1 см3. Увеличение количества лейкоцитов наблюдается при субарахноидальных инфекциях, кровоизлияниях, менингите или менингеальных неоплазиях. Следует также отметить, что плеоцитоз может наблюдаться в течение примерно 24 ч после генерализованного судорожного припадка.
Бели при проколе вытекающая ЦСЖ содержит кровь, необходимо попытаться определить, является ли источником кровотечения травма тканей при пункции, или субарах-ноидальное кровоизлияние. Если первая пробирка с ЦСЖ содержит кровь, а содержимое последующих пробирок становится все более и более прозрачным, наиболее вероятным представляется путевое происхождение крови. Затем необходимо немедленно центрифугировать ЦСЖ для определения степени прозрачности супернатанта — прозрачная надосадочная жидкость свидетельствует о травматическом происхождении крови. Ксантохромия (желтое окрашивание) надосадочной жидкости свидетельствует о том, что, вероятно, кровь находится в ЦСЖ в течение нескольких часов. Ксантохромия ЦСЖ возникает через несколько часов после субарахноидального кровоизлияния, достигая наибольшей интенсивности к концу первой недели, и постепенно исчезает приблизительно к 2—4 неделям. Ксантохромия ЦСЖ может также наблюдаться при желтухе и гиперкаротинемии.
Консультации в неврологии
Все клинические нейрофизиологические тесты должны выполняться и интерпретироваться клиницистом, имеющим определенный опыт и прошедшим специальную подготовку в области клинической нейрофизиологии. Лаборатории, выполняющие такие исследования, должны следовать клиническим и техническим рекомендациям, издаваемым нейрофизиологическими обществами, Американской Академией Неврологии и другими компетентными организациями. Строгое следование таким рекомендациям позволяет гарантировать безопасность пациента и точную клиническую интерпретацию.
Консультация невролога показана, когда при выполнении люмбальной пункции обнаружены патологические признаки, указывающие на инфекцию ЦНС, повышение или понижение внутричерепного давления или субарахноидальное кровоизлияние.
