Спинномозговая пункция при отогенном менингите. Люмбальные пункции при ушном менингите
С целью разгрузки субарахноидальных пространств широкое распространение при менингите получили люмбальная и отчасти субокципитальная пункции. Субокципитальная пункция применяется, главным образом, при блоке, образующемся между черепной полостью и спинномозговым каналом. Хотя некоторые авторы (А. X. Миньковский, П. М. Пугач, И. М. Розенфельд и др.) предпочитают субокципитальную пункцию люмбальной, исходя из тех соображений, что она производится ближе к источнику инфекции, поэтому данные исследования ликвора более убедительны для диагностики. Другой точки зрения по этому поводу придерживается автор этого метода Эскухен (Eskuchen). Он подчеркивает опасность субокципитальной пункции и считает, что она служит лишь дополнением к поясничному проколу.
Лечебные спинномозговые пункции занимают большое место в терапии отогенного менингита. Научное обоснование этого метода лечения было в свое время сформулировано Флейшманом. Он указывает, что в результате частых пункций субарахноидальное пространство освобождается от инфицированной и содержащей токсины церебральной жидкости. Кроме того, снижение внутричерепного давления способствует улучшению мозгового кровообращения. Такой точки зрения, высказанной в начале этого столетия по поводу значения люмбальной пункции, придерживалось большинство авторов.
По Нюсманну (Nuhsmann), при повышении внутричерепного давления, кроме всего прочего, отмечается еще отек мозгового вещества и мягких мозговых оболочек. Отек является следствием венозного застоя и токсического воздействия инфекционного процесса. В результате спинномозговых пункций отек исчезает, благодаря чему создаются лучшие условия для всасывания вновь образующегося ликвора. Попутно укажем, что всасывание спинномозговой жидкости из подпаутинного пространства головного и спинного мозга в норме осуществляется пахионовыми грануляциями, через периваскулярные пространства головного мозга, а также по перилимфатическим пространствам.
На основании экспериментальных исследований И. А. Алов и М. А. Варон считают, что отток спинномозговой жидкости происходит через поверхность паутинной оболочки в субдуральное пространство, а из последнего в кровеносные сосуды твердой мозговой оболочки.
Диагностическое значение спинномозговой пункции бесспорно. Что касается ее лечебного значения, то оно не всеми признается. Так, В. И. Воячек, говоря о спинномозговых пункциях при отогенном менингите, берет под сомнение их практическое значение. Б. С. Преображенский предпочитает вскрытие боковой цистерны люмбальным пункциям. В. К. Супрунов вызывал менингит у подопытных животных путем введения культуры стрептококка в большую цистерну. Одной группе животных он производил частые цистернальные пункции, а другой их не делал.
В том и другом случае длительность жизни заболевших менингитом животных была одинакова. На основании наблюдений он приходит к выводу, что цистернальные пункции нецелесообразны, так как они не улучшают течения и исходы заболевания. Такого же мнения придерживается Л. П. Лазаревич, который специально проверял влияние частых выпусканий цереброспинальной жидкости на внутричерепное давление у здоровых и больных менингитом животных.
Нам кажется, что частые люмбальные пункции, производимые с лечебной целью, недостаточно обоснованы. Однако вопрос о целесообразности или нецелесообразности их может быть решен на основе практики и наблюдений. Для этого приведем данные клинического характера, опубликованные в печати. Их пока мало, но они очень убедительны. С 1946 по 1947 г. включительно в клинике, руководимой В. К. Супруновым, находилось 23 больных менингитом. Из 16 больных, которым делались пункции редко, выздоровело 13, а из 7 больных, которым пункции делались часто, не выздоровел никто. Помимо люмбальных пункций указанные группы больных получали также пенициллин либо сульфаниламиды.
На основании полученных результатов автор подтверждает свои данные, добытые экспериментальным путем на животных. Р. Я. Сандлер относится резко отрицательно к спинномозговым пункциям. Он указывает, что в заведуемом им отоларингологическом отделении Горьковской областной детской больницы отказались от лечения отогенных менингитов пункциями. Он признает пункции только диагностические и контрольные. Результаты, полученные им при менингите без спинномозговых пункций, положительны. Люмбальные пункции с лечебной целью в нашей клинике производились больным гнойным отогенным менингитом до 1999 г. включительно.
