Лечение отогенного менингита. Методы терапии ушного менингита
До недавнего времени, т. е. 20—30 лет тому назад, лечение отогенного гнойного менингита было малоуспешным. Больше того, постановка такого рода диагноза была почти равнозначна смертному приговору. Отдельные случаи выздоровления служили предметом для сообщений в научных обществах и опубликовывались в периодической печати (А. И. Коломийченко, Я. Л. Коц, М. С. Членов, Герлингс — Gerlings— и др.). Большинство больных при этом заболевании погибало. Среди внутричерепных осложнений ушного происхождения менингит был одним из тех, который давал наибольший процент смертности. По данным литературы, летальность равнялась 80—97% (Л. Т. Левин, В. И. Воячек и В. Ф. Ундриц, Крайика, Стеварт—Krajika, Stewart— и др.). Поэтому, вполне понятно, в то время у отдельных представителей медицины зародился терапевтический пессимизм, выразившийся в отрицании возможности какого-либо лечения гнойного менингита. Большинство врачей для терапии ушного менингита применяли все, что могло дать какой-либо результат.
Вопросы лечения отогенного менингита начали разрабатываться с конца прошлого века. Некоторые методы хирургического, а также медикаментозного лечения ныне оставлены, так как они не оправдали возлагавшихся на них надежд и представляют сейчас лишь исторический интерес, другие же методы используются и поныне. Поэтому в своем изложении мы коснемся вскользь тех методов лечения, которые в настоящее время оставлены или не находят широкого применения, больше с целью проследить эволюцию взглядов на лечение отогенного менингита.
Медикаментозное лечение отогенного менингита до сульфаниламидной и пенициллннопой эры отличалось крайним разнообразием. Для его лечения были предложены дериваты хинина, среди них риванол, оптохин, эйкунин, вуцин и др. Некоторым из них приписывалось специфическое действие. Так, например, оптохину приписывалось действие против пневмококковой инфекции, эйкунину против стафилококковой, а вуцину против стрептококковой. Однако скоро от большинства из них отказались, так как выявилась их слабая эффективность. Из препаратов серебра применялись протаргол, колларгол, электраргол и др. Дольше всех в арсенале средств удержались трипафлавин и уротропин, особенно последний. Уротропин вводится внутривенно и интралюмбально. После введения от него отщепляется формальдегид, которому приписывают бактерицидные свойства. Сторонниками лечения менингита уротропином являются Герке, Н. 3. Помус и С. Д. Вознесенский и др. При отогенном менингите применялся также хлористый кальций в виде внутривенного вливания.
Одно время много надежд возлагалось на иммунотерапию. При менингите широкое применение нашли вакцина и сыворотка, причем первая применялась в виде аутовакцины. Вводили также при менингите в субарахноидальное пространство воздух и газ ацетилен. Вдувание их производилось после спинномозговой пункции. Цель этих вдуваний заключалась в том, чтобы этим путем восстановить снизившееся после пункции давление в субарахноидальных пространствах и воспрепятствовать образованию спаек между мозговыми оболочками и спадению желудочков.
В терапии отогенного менингита в последнее время достигнуты значительные успехи. Можно без преувеличения сказать, что основные вопросы, касающиеся лечения гнойного менингита, благодаря трудам отечественных и зарубежных ученых в настоящее время почти полностью решены. Современное лечение ушного менингита является комплексным. Оно исходит из необходимости воздействия на весь организм и на местный процесс.
Терапия отогенного менингита состоит: 1) из хирургического лечения и 2) лечения антибиотиками и другими медикаментозными средствами.
Хирургическое лечение состоит из хорошо разработанной системы мероприятий. Оно, в основном, сводится к удалению болезненного очага в ухе, являющегося источником развития менингита, и к обнажению твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Для этого все больные, в зависимости от характера отита, подвергаются либо мастоидэктомии, либо общеполостной (радикальной) трепанации. Но, независимо от типа операции, очень важно в таких случаях тщательно удалить все гнойные очаги в пораженном ухе. Во время оперативного вмешательства на ухе широко обнажается твердая мозговая оболочка средней и задней черепных ямок.
Обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок имеет большое значение, так как оно имеет в виду: 1) прервать сосудистые и нервные связи, существующие между средним ухом и мозговыми оболочками; 2) выявить и вскрыть гнойные очаги, как, например, экстрадуральный и перисинуозный абсцессы, синустромбоз и др.
Только в отношении одного заболевания, т. е. лабиринтита, представляющего собой иногда переходный этап к менингиту, хирургическая тактика в последнее время изменилась. Раньше все были согласны с тем, что лабиринтиты, осложненные внутричерепными заболеваниями, подлежат оперативному вскрытию. Лабиринтэктомия обычно производилась одновременно с операцией на среднем ухе (мастоидотомия, радикальная трепанация). Больше того, вскрытие лабиринта рекомендовалось производить и тогда, когда появлялись первые признаки внутричерепного осложнения, если в основе его можно было заподозрить лабиринтит. В настоящее время необходимость вмешательства на лабиринте, как показывают клинические наблюдения (Ф. С. Бокштейн, Д. А. Бытченко, Т. И. Гордышевский, В. М. Усачева, Тсимеас—Tsimeas), отпадает. Если гнойный отит осложняется лабиринтитом и менингитом лабиринтогенного происхождения, то достаточно произвести трепанацию на ухе и применить пенициллинотерапию, чтобы ликвидировать воспалительный процесс во внутреннем ухе.
Таким образом, оперативное вмешательство на ухе, а также хирургическое устранение экстрадурального абсцесса, абсцесса мозга, синустромбоза и других являются необходимой предпосылкой для успешного лечения. Без этого все способы лечения обречены на неудачу. Произведенная операция устраняет источник инфицирования мозговых оболочек.
