Внутричерепное давление при гнойных менингитах всегда повышено. С целью его уменьшения предложено много хирургических способов. К ним относятся: дренирование субарахноидальных пространств и цистерн основания мозга, прокол бокового желудочка, спинномозговая и субокципитальная пункции и т. п. Дренирование субарахноидальных пространств достигается путем рассечения твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Разрез мозговой оболочки именно в этом месте считается целесообразным, так как указанные ямки находятся по соседству с гнойным процессом в ухе.
Разрез производится во время ушной операции. Однако разрез в области твердой мозговой оболочки скоро закрывается выпячивающимся мозговым веществом, что приводит к прекращению оттока спинномозговой жидкости. К отрицательным сторонам инцизии относится также возможность вторичного инфицирования как мозговых оболочек, так и особенно выпяченной части мозга. Кроме того, в результате разреза могут образоваться сращения между мозговыми оболочками.
Исходя из этих соображений, были сделаны попытки постоянного дренирования субарахноидального пространства со стороны спинномозгового канала. С этой целью производилась ламинэктомия и разрез твердой мозговой оболочки в области четвертого поясничного позвонка. В результате этого вмешательства дренировалась cisterna terminalis. Этот способ тоже не давал благоприятных результатов и вскоре был оставлен. Для объяснения причин безуспешности указанного метода приводятся такие моменты, как отдаленность этой цистерны от основного очага.
Желая избежать недостатка только что описанного способа, многие авторы (Ы. А. Христианов и др.) рекомендуют вскрытие цистерн основания мозга. Наиболее подходящими для этой цели являются большая и боковая цистерны, которые ближе всего расположены к пораженному уху. Это предложение исходит из тех соображений, что, во-первых, однажды установленный дренаж является стабильным для оттока церебральной жидкости, а во-вторых, вскрытие этих подпаутинных пространств не представляет опасности в смысле выпадения и инфицирования мозгового вещества. И действительно, после вскрытия большой цистерны ликвор вытекает все время в большом количестве.
Не касаясь тут техники вскрытия большой цистерны, укажем, однако, на то, что это вмешательство, будучи не безразличным, оказывается малоэффективным. В отечественной печати имеется одно сообщение по этому вопросу, принадлежащее Д. И. Зимонту. Он вскрывал большую цистерну 4 больным, страдавшим отогенным менингитом. Эффекта от этой операции он ни разу не видел. Все оперированные больные погибли.
Особенно большое значение придавалось вскрытию боковой цистерны, предложенное Голмгреном (Holmgren). Вскрытие этой цистерны производится наряду с лабиринтэктомией в случаях лабиринтогенного менингита. Но дренирование ее производится и без операции на лабиринте. Топография боковой цистерны изложена Боссом (Boss), а техника вскрытия ее описана Герке. Обнаженные во время трепанации уха средняя и задняя черепные ямки соединяются между собой путем снесения верхней грани пирамиды.
При этом задняя черепная ямка обнажается широко кзади и книзу от сигмовидного синуса. Твердая мозговая оболочка отделяется от задней поверхности пирамиды до внутреннего слухового прохода, а книзу до луковицы внутренней яремной вены. Затем на уровне внутреннего слухового прохода производится крестообразный или вертикальный разрез твердой мозговой оболочки длиною около 1 см. После вскрытия боковой цистерны начинается обильное истечение цереброспинальной жидкости.
Способ вскрытия этой цистерны технически более прост и практически легче осуществим. В отечественной печати опубликованы три сообщения, касающиеся вскрытия боковой цистерны, принадлежащие Д. И. Зи-монту, Б. С. Преображенскому и Д. Г. Фетисову.
Способы лечения менингита при помощи вскрытия цистерн не получили широкого распространения среди отиатров, хотя в пользу этого вмешательства в последнее время высказывался Ф. С. Бокштейн. Он рекомендует вернуться к способу вскрытия боковой или задней цистерны в особо тяжелых случаях менингита, а в менее тяжелых лишь тогда, когда другие методы лечения оказываются безуспешными. Бломке, Линк и Кирштейн (Blomke, Link и Kirstein) видели хорошие результаты от вскрытия боковой цистерны при отогенных менингитах. Они указывают, что вскрытие цистерны уменьшает опасность наступления отека мозга.
Метод дренирования боковой цистерны рекомендуется также Т. И. Гордышевским при некоторых формах менингита, сопровождающихся очаговой симптоматикой, обусловленной ограниченным энцефалитом. Основную роль этой манипуляции автор видит не в дренировании подпаутинного пространства, а в декомпрессии. Что касается возможности вторичного инфицирования мозгового вещества, то оно сейчас, благодаря наличию пенициллина, по мнению автора, преувеличено. Автор в двух случаях отогенного менингита, не поддававшихся лечению современными средствами, произвел разрез твердой мозговой оболочки в области височной доли мозга. Оба случая закончились хорошим исходом.
Этот метод, очевидно, может найти себе применение только в редких случаях менингита. Следует также упомянуть и такой способ, как прокол бокового желудочка, который делается с целью понижения внутричерепного давления. Этот метод, казалось бы, на первый взгляд простой, не нашел себе применения вследствие того, что оказался по существу трудным и, самое главное, опасным (Л. Т. Левин, А. В. Триумфов).
Однако все эти операции, предпринимавшиеся с целью создания свободного и постоянного оттока церебральной жидкости, при менингите не давали соответствующего эффекта, а, наоборот, нередко ухудшали его течение. Нам кажется, что сам факт применения таких операций при отогенном менингите, как вскрытие цистерн основания мозга, свидетельствует о том отчаянии и безнадежности, которые тогда господствовали в вопросах лечения этого заболевания. Указанные методы лечения эффекта не давали, так как они по существу явились паллиативными мерами борьбы с болезненным процессом.
Дело в том, что вскрытие цистерн основания мозга, а также рассечение твердой мозговой оболочки имеет в виду понижение внутричерепного давления, являющегося в конечном итоге результатом поражения мозговых оболочек.
