При проведении люмбальной пункции важно выбрать правильное положение пациента. Голова должна находиться на том же уровне, что и место проведения пункции. Плечи должны быть на одной линии, чтобы избежать вращения позвонков друг относительно друга. При проведении пункции у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии или в состоянии психомоторного возбуждения, следует попросить помощника согнуть шею и ноги пациента, стремясь как можно больше приблизить лоб к коленям. Ориентиром для определения места пункции служит воображаемая линия, которую проводят между гребнями подвздошных костей.
Эта линия обычно проходит через остистый отросток позвонка L4. Пункцию можно проводить на 1 сегмент выше или на 1-2 сегмента ниже данной точки.
Проводящий пункцию должен надеть стерильные перчатки. После дезинфекции и местной анестезии кожи следует подождать 1-2 мин. Пункцию проводят специальной иглой длиной 8—10 см, содержащей мандрен. Иглу вводят строго по средней линии, направляя ее под углом около 30° по направлению к голове. Вначале игла проходит через межостистую связку. Если игла наталкивается на препятствие костной плотности, ее слегка извлекают и изменяют направление к ведения, обычно наклоняя ее в сторону головы.
В момент прохождения иглой желтой связки, как правило, ощущается легкое увеличение сопротиштсния тканей. После извлечения мандрена из иглы должна по каплям выделяться цереброспинальная жидкость. Если этого не происходит, рекомендуется вращать иглу в разных направлениях, добиваясь открытия отверстия на ее кончике. Если ликвор все же не выделяется, следует вставить мандрен обратно и протолкнуть иглу еще чуть вперед. Если пациент при этом ощущает стреляющую боль в ноге (что свидетельствует о раздражении корешка спинномозгового нерва), иглу необходимо потянуть обратно и затем продолжить ее движение вперед, изменив направление и избегая попадания иглы в ту же сторону.
При проведении люмбальной пункции у крупных пациентов иногда необходимо введение иглы на всю ее длину, у маленьких детей редко требуется погружение более чем на 2,5 см. Если несмотря на коррекцию положения иглы ликвор все же не выделяется, это может свидетельствовать о низком давлении ЦСЖ, поэтому следует попробовать аспирировать ее с помощью стерильного шприца. При сколиозе, который всегда связан с торсией позвонков, проведение пункции может вызывать затруднения. В этих случаях иглу вводят между позвонками Lv и S1, так как в этом месте торсия обычно выражена менее всею. В случае затруднений можно проводить пункцию пациенту в положении сидя, но после введения иглы его следует уложить.
Когда из отверстия начинает вытекать ЦСЖ, ее давление измеряют с помощью вертикальной трубки в миллиметрах водного столба. Путем сдавления яремных вен (ладонями в области шеи — проба Квекенштедта) вызывают затруднение венозного оггока и повышение давления ЦСЖ в полости черепа. Таким образом можно определить, насколько свободно повышение внутричерепного давления проводится на спинальный уровень.
При положительной пробе Квекеншгедта высота столбика ликвора в трубке возрастает, что свидетельствует о проходимости спинального канала (и яремных вен); если этого не происходит, следует искать причины затруднения пассажа ЦСЖ.
