Виды хореических гиперкинезов. Подозрение на хорею Гентингтона
Генерализованная хорея с аутосомно-доминантным типом наследования может быть одним из атипичных фенотипов дентаторубро-паллидолюисовой атрофии (ДРПЛА), обусловленной экспансией CAG-повторов в гене па хромосоме 12р (фенотип «псевдохореи»). Характеристика ДРПЛА и подходы к прямой ДНК-диагностике данного нейродегенеративного заболевания подробно рассматриваются в соответствующей статье.
Ген наследственной доброкачественной хорей-редкого аутосомно-доминаптного заболевания, характеризующегося появлением гиперкинезов в детском возрасте, непрогрессирующим течением и отсутствием когнитивных нарушений, локализован на длинном плече 14-й хромосомы.
На хромосоме 9q21 картирован ген хореи-акантоцитоза (нейроакантоцитоза) - аутосомно-рецессивного заболевания, проявляющегося сочетанием мультисистемных неврологических проявлений (хорея, атаксия, демендия, амиотрофии и др.) с характерными «звездчатыми» изменениями мембран эритроцитов.
В соответствующих информативных семьях возможно проведение косвенной ДНК-диагностики наследственной доброкачественной хореи и хореи-акантоцитоза с использованием полиморфных маркеров, сцепленных с локусами 14q и 9ql3. Молекулярная диагностика (и в первую очередь анализ тринуклеотидных CAG-повторов в гене гентингтина) является ключевым исследованием при дифференцировании наследственных хореических синдромов с различными фенокопиями - ревматической (малой) хореей, церебральными васкулитами при некоторых специфических инфекциях и системных заболеваниях соединительной ткани, сенильной хореей и т.д. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной М.Н., 73 лет, заболел остро: на следующий день после прививки от дифтерии появились насильственные движения в руках, ногах, туловище, изменилась походка. После стационарного обследования по месту жительства направлен в НИИ неврологии РАМИ с подозрением на хорею Гентинггтона. Семейный анамнез не отягощен. При поступлении в неврологическом статусе: распространенный крупноразмашистый хореический гиперкинез в конечностях, туловище; «танцующая» походка; отмечается также ритмичный тремор пальцев вытянутых рук и тремор покоя в дистальных отделах рук; со стороны координации, рефлекторной и интеллектуально-мнестической сферы существенных нарушений не отмечено. На протяжении месяца указанные гиперкгтезы постепенно регрессировали.
При компьютерной томографии головного мозга выявлено симметричное расширение субарахноидального пространства больших полушарий, III и боковых желудочков. Комплексное ультразвуковое исследование сосудов мозга (включая дуплексное сканирование), грубое двустороннее распространенное стенозирующее атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы. Результаты прямой ДНК-диагностики (исследование гена гентингтина): выявлены 2 аллеля с нормальным числом, копий тандемных CAG-повторов (менее 30 повторов). Диагноз хореи Гентиигтоиа исключен. Принимая во внимание характер течения заболевания, особенности клинического синдрома и данные лабораторно-инструментальных исследований, состояние больного расценено как постпрививочный инфекционно-аллергический васкулит сосудов головного мозга на фоне выраженного церебрального атеросклероза.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время в развитых странах мира в связи с большими успехами в лечении ревматизма и других системных заболеваний соединительной ткани хорея Гентингюна (включая ее атипичные варианты) является основной причиной развития генерализованного хореического гиперкинеза. Поэтому во всех подобных случаях должно предусматриваться прямое ДНК-тестирование с помощью доступных молекулярно-генетических методов.
