Диплопия и косоглазие. Оценка функций глаза в неврологии
При диплопии и косоглазии выясняют их соответствие друг другу; сохранение диплопии при поочередном выключении зрения каждого глаза (монокулярная диплопия); взаимоположение двоящихся предметов; зависимость степени двоения и положения изображений от позиции головы и глаз; зависимость диплопии и косоглазия от времени суток, утомления, головной боли и других факторов. Поражение глаза и его мышц может быть уточнено методом провокационной диплопии: приставляя цветное стекло к одному глазу, определяют, какое изображение какому глазу принадлежит. Затем в полутемной комнате на расстоянии 1,5—2 м перемещают источник света (лампочку, свечу) вправо, влево, вверх, вниз и в промежуточные положения, отмечая появление, взаимоположение и дистанцию двойных изображений. Количественная оценка косоглазия может быть проведена офтальмологом с помощью специальных приемов. При выяснении причин и топического значения косоглазия и диплопии учитываются все функции глазодвигательной группы нервов, а также наличие и характер экзо- или энофтальма, изменений глазного дна. Косоглазие и диплопия бывают при парезе глазодвигательных мышц, большой разнице в рефракции глаз, гетерофории — отсутствии мышечного равновесия (диплопия при переутомлении). Кроме того, наблюдаются случаи симуляции, которую не всегда легко распознать.
При парезах и судорогах взора уточняют направление взгляда (вправо, влево, вверх, вниз), стабильность или пароксизмальность нарушений, сохранение акта конвергенции, остроту зрения, состояние глазного дна, наличие гипертензивных симптомов, сопутствующих судорог и парезов конечностей. Объективировать парез и паралич глазодвигательных мышц, уточнить патологию корковых и стволовых аппаратов взора помогает элсктроокулография
Острота зрения определяется для каждого глаза отдельно с применением коррекции с помощью очков и без нее, используя таблицы, на которых каждая деталь испытательного знака (буквы, кольца с разрезом, картинки) видна с определенного расстояния под углом в 1', а сам знак — под углом в 5'. При остроте зрения меньше 0,1 больному предлагают приблизиться к таблице до дистанции распознавания знаков верхнего ряда (d) и остроту зрения определяют по формуле:
V=d/D, где V — острота зрения, D — расстояние, на котором нормальный глаз видит данный ряд.
Для оценки остроты зрения вблизи используются таблицы, построенные по указанному выше принципу, которые рассматривают с расстояния 0,3 м.
Острота зрения снижается при патологии переломляющих сред, заболеваниях сетчатой оболочки и зрительного нерва, при аномалиях рефракции (дальнозоркости, близорукости, астигматизме); при поражениях зрительных проводящих путей от ретробульбарного отдела зрительного нерва и выше, сопровождающихся теми или иными изменениями полей зрения.
Исследование полей зрения — это измерение его границ на белый и другие цвета, а также выявление ограниченных дефектов (скотом). При периметрии проекция границ поля зрения и его дефектов осуществляется на поверхности, имеющей вид дуги или полусферы. Используют белые и цветные кружки диаметром 1,3 и 5 мм либо световые пятна, изменяющиеся по величине, цвету и яркости (квантитативная периметрия). Величину слепого пятна, начальные стадии гемианопсий, центральные и парацентральные сотомы определяют кампиметром — черная плоская поверхность размером 1X1 или 2x2 м, расположенная в 1—2 м от глаз. При пери- и кампиметрии для получения сравнимых результатов необходима стандартизация условий исследования (освещенность, время суток и др.). Нормальные границы поля зрения на белый цвет в среднем составляют кнаружи 90°, кнутри 55°, кверху 55°, книзу 70°. Поля зрения на цвета более узкие. Исследуя поля зрения в различное время суток, можно изучать функциональную мобильность сетчатки, нарушающуюся при органических заболеваниях мозга. В норме поле зрения на белый цвет (функция палочек) в середине дня уже, чем утром и вечером, на другие цвета (функция колбочек) — наоборот. Показателями мобильности сетчатки являются соотношения полей зрения на белый и цветные объекты и изменения их во времени, которые можно выразить в числах.
Пери- и кампиметрией можно выявить полные и квадрантные гемианопсий (признаки поражения зрительных путей от хиазмы до зрительной коры), концентрические сужения полей зрения (при поражении зрительного нерва, истероневрозе, аггравации), скотомы (при заболеваниях глазного дна, зрительных путей), изменение формы и размеров слепого пятна (при глаукоме, неврите, атрофии зрительных нервов, застойных дисках), изменение полей зрения на цвета (при поражении зрительных нервов проявляется раньше, чем на белый цвет), степень утомляемости больного (постепенное сужение полей зрения при повторении исследования без отдыха — «спиральное поле зрения»).
В топической диагностике патологии зрительных путей помогает исследование с помощью адаптометра динамики световой чувствительности глаза при адаптации к темноте. Цветовое зрение (уровень цветочувствительности, цветовые расстройства) определяют с помощью пигментных таблиц. Цветовое зрение нарушается при неврите зрительного нерва раньше, чем наступают офтальмоскопические изменения и нарушения других зрительных функций, и позже последних восстанавливается. Эта методика способствует ранней диагностике неврита, а также помогает отличать его от застойного диска, при котором цветоощущение мало страдает.
