• Снижение всасывания азотистых соединений в кишечнике: прекратите прием белка внутрь и назначьте лактулозу внутрь по 30 мл каждые 3 ч до появления диареи, затем уменьшите дозу до 30 мл каждые 12 ч. Введите с помощью клизмы 80 мл 50 % раствора сульфата магния (даже при отсутствии желудочно-кишечного кровотечения). Может быть полезным назначение неомицина, хотя вопрос о его применении остается спорным: он действует быстрее, чем лактулоза, но потенциально токсичен. • Парентеральное питание должно быть начато на ранних стадиях для предотвращения развития гиперкатаболизма.
• Снижение риска развития стрессовых язв желудка. Начните профилактику омепразолом, ранитидином или сукральфа-том.
• Поддерживайте содержание глюкозы в крови > 3,5 ммоль/л. Вводите внутривенно 1 л 10 % раствора глюкозы каждые 12 ч. Контролируйте глюкозу крови каждые 1—4 ч, а при расстройстве сознания — немедленно.
• Водный и электролитный баланс. Диета должна содержать минимальное количество натрия. Обеспечьте повышенный прием калия внутрь для поддержания его уровня в плазме > 3,5 ммоль/л. В качестве средств для внутривенной инфузии используйте растворы альбумина и 5 % или 10 % раствор глюкозы. Избегайте применения солевых растворов. Лечите асцит комбинацией спиронолактона с петлевыми диуретиками, в период активной диуретической терапии добивайтесь снижения массы тела на 0,5 кг в день. При отсутствии эффекта от лечения диуретиками используйте парацентез с внутривенным введением бессолевого раствора альбумина.
• Лекарственные препараты. Назначьте витамин К внутривенно (не внутримышечно!) по 10 мг и фолиевую кислоту внутрь по 15 мг 1 раз в день. Избегайте седативных препаратов и опиатов.
Мониторинг и общий уход:
• Пациент должен находиться на кровати с поднятым на 20° головным концом в спокойном месте в отделении интенсивной терапии или под постоянным наблюдением в другом отделении.
• Контролируйте уровень сознания, пульс и АД каждые 1—4 ч и температуру тела каждые 8 ч.
• Контролируйте глюкозу крови каждые 1—4 ч, а при ухудшении сознания — немедленно.
• Проводите мониторинг сатурации (при помощи пульсоксиметрии), обеспечьте подачу кислорода через маску для поддержания сатурации > 90 %.
• Если содержание тромбоцитов < 50 х 109/л, перелейте тром-боцитарную массу. Избегайте переливания свежезамороженной плазмы (кроме случаев острого кровотечения), т. к. в течение нескольких дней она нарушает достоверность результатов коагуляционных тестов (наилучшие прогностические показатели).
• При энцефалопатии 2-й степени и выше или систолическом АД < 90 мм рт. ст. катетеризируйте легочную артерию (т. к. центральное венозное давление может неадекватно отражать давление наполнения левого желудочка), лучевую артерию и мочевой пузырь.
• При содержании гемоглобина < 100 г/л проведите гемотрансфузию. В качестве сред для инфузионной терапии необходимо использовать растворы альбумина и 5 % или 10 % раствор глюкозы. Солевые растворы не должны применяться.
• При прогрессировании энцефалопатии до 3-й или 4-й степени необходима интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
• Установите назогастральный зонд при наличии рвоты или проведении искусственной вентиляции легких.
