Врачебная тактика при колите. Острая боль в животе.
Колит, вызванный Clostridium difficile:
• Это острый колит, развивающийся вследствие действия токсинов А и В Clostridium difficile.
• Данный колит обычно является осложнением антибактериальной терапии (особенно при использовании ампициллина, амоксициллина, цефалоспоринов и клиндамицина). Диарея обычно начинается на 4—10 день терапии, но может появляться и через 4—6 недель лечения. Наиболее уязвимы пожилые пациенты.
• Колит, вызванный Clostridium difficile, является наиболее частой причиной острой диареи, возникающей в условиях стационара.
• Клиника варьирует от легкой, самостоятельно исчезающей водянистой диареи до острого фульминантного токсического мегаколона (редко). Характерными признаками являются невысокая температура тела и болезненность при пальпации живота.
• Диагностика основана на определении токсинов А и В Clostridium difficile в испражнениях больного. При выраженном колите фиброскопия сигмовидной кишки может выявить наличие желтых бляшек диаметром 2—10 мм на слизистой кишечника, обычно в области прямой и сигмовидной кишок. В 10 % случаев колит ограничивается проксимальными отделами толстого кишечника.
Лечение:
• Изоляция пациента снижает риск распространения инфекции.
• По возможности прекратите терапию антибиотиками. У пациентов с легкой степенью диареи (1—2 акта дефекации в сутки) симптомы могут исчезнуть в течение 1—2 недель без какого-либо лечения.
• При необходимости продолжения антибактериальной терапии или при диарее средней или тяжелой степени (3 или более актов дефекации в сутки) назначьте метронидазол внутрь по 400 мг каждые 8 часов в течение 7—10 дней.
• Примерно у 20 % пациентов наблюдается рецидив диареи после завершения курса приема метронидазола вследствие сохранения резидуальных спор в толстом кишечнике, реинфекции Clostridium difficile или возобновления терапии антибиотиками: в этом случае либо проведите повторный курс лечения метронидазолом, либо назначьте ванкомицин внутрь по 125 мг каждые 6 часов в течение 7—10 дней.
• При тяжелом состоянии и неспособности пациента принимать препараты внутрь можно назначить метронидазол внутривенно по 500 мг каждые 8 часов (ванкомицин внутривенно не применяют, т. к. он не проникает в просвет кишечника).
Острая боль в животе:
• Острая боль в животе обычно является следствием хирургической патологии.
• До тех пор, пока вы не уверены полностью, что острая боль в животе связана с «терапевтической» патологией, больной должен наблюдаться хирургом.
- При сильных болях в животе и признаках шока (систолическое АД < 90 мм рт. ст., холодные кожные покровы) наиболее вероятны разлитой перитонит, тромбоз брыжеечных сосудов с инфарктом кишечника или тяжелый панкреатит. В данной ситуации необходимы:
• Энергичное внутривенное введение жидкости (кристаллоидных и коллоидных растворов) вначале через периферическую вену, затем под контролем ЦВД. Для контроля диуреза катетеризируйте мочевой пузырь.
• Терапия антибиотиками: начните с внутривенного введения цефотаксима по 1—2 г каждые 6 ч и метронидазола по 500 мг каждые 8 ч.
• Срочная консультация хирурга.
- При сборе анамнеза необходимо уточнить характер болей и наличие сопутствующих симптомов:
• Когда и как начиналась боль — постепенно или внезапно?
• Где локализуется боль, изменилась ли ее локализация с момента начала?
• Насколько сильно выражена боль?
• Была ли рвота и когда она началась по отношению к началу боли?
• Выполнялись ли ранее операции на органах брюшной полости и по какому поводу?
- Проведите тщательное обследование живота. Кроме этого:
• Измерьте температуру тела, пульс и АД, оцените наполнение шейных вен.
• Выполните аускультацию легких и сердца.
• Обеспечьте подачу кислорода при сильных болях, одышке или снижении сатурации < 90 % (по данным пульсоксиметрии).
• Катетеризируйте периферическую вену и возьмите кровь для срочных исследований.
• При сильных болях введите внутривенно 5—10 мг морфина (или 2,5—5 мг диаморфина) в сочетании с противорвотным средством, например, прохлорперазином (12,5 мг внутривенно).
• При систолическом АД < 90 мм рт. ст. введите 500 мл коллоидного раствора в течение 15—30 мин.
- Дальнейшая тактика зависит от результатов исследований и консультации хирурга.
