Острая диарея. Врачебная тактика при острой диареи.
Острая диарея обычно является следствием кишечных инфекций или побочного действия лекарственных препаратов. Если острая диарея возникает в условиях стационара, наиболее частой причиной является Clostridium difficile.
Обстоятельства и клинические признаки острой диареи:
Часто предоставляют ключи для постановки диагноза. Вам необходимо установить:
• Характер начала диареи (внезапный, подострый или постепенный) и ее длительность.
• Частоту и характер стула (водянистый или содержит кровь и слизь; примесь крови в стуле является характерным признаком шигеллеза, сальмонеллеза, тяжелого кампилобактерного энтерита и язвенного колита и редко [в 5 % случаев] наблюдается при инфекции Clostridium difficile).
• Наблюдается ли диарея у домочадцев и людей, принимавших пищу вместе с пациентом.
• Присутствуют ли другие симптомы (слабость, лихорадка, рвота, боли в животе).
• Путешествовал ли пациент за границу в течение последних 6 месяцев.
• Имеются ли в анамнезе выраженные симптомы со стороны ЖКТ или установленное заболевание ЖКТ.
• Какие лекарственные препараты (особенно антибиотики) пациент принимал за последние 6 недель до начала диареи.
• Сопутствующие заболевания пациента.
Обследование:
Обследование призвано установить:
• Степень тяжести заболевания и степень обезвоживания (уровень сознания, температура тела, пульс, артериальное давление в положении лежа и сидя).
• Признаки токсического расширения толстой кишки (токсический мегаколон — значительное вздутие живота и болезненность при пальпации), которое может осложнять как многие виды инфекционных колитов (включая вызванный Clostridium difficile), так и болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
• Экстраабдоминальные признаки, которые могут помочь в постановке диагноза (особое внимание обратите на наличие сыпи и поражение суставов).
При тяжелом состоянии пациента:
При расстройстве сознания, выраженном обезвоживании, значительном вздутии живота и болезненности при пальпации необходимо:
• Начать быстрое введение жидкости, первоначально через катетер в периферической вене, и коррегировать гипокалиемию.
• Начать терапию антибиотиками со спектром действия, максимально широким в отношении вероятных возбудителей: при внебольничной диарее у пациентов с нормальным иммунитетом будет адекватным назначение внутривенно цип-рофлоксацина по 400 мг каждые 12 ч и метронидазола по 500 мг каждые 8 ч.
• Проанализировать рентгенограмму брюшной полости на наличие сегментарного или общего вздутия кишечника, указывающего на токсический мегаколон.
• Срочно проконсультироваться с гастроэнтерологом.
• Изолировать пациента до установления диагноза.
При удовлетворительном состоянии пациента:
Дальнейшее ведение определяется результатами микроскопического и бактериологического исследований кала и других исследований.
• При выраженной диарее (4 и более актов дефекации в сутки) и предварительном диагнозе инфекционного заболевания до получения результатов исследований рационально начать лечение антибиотиками широкого спектра действия. При внебольничной диарее назначьте ципрофлоксацин внутрь по 500 мг каждые 12 ч в течение 1—5 дней. При госпитальной диарее используйте метронидазол внутрь по 400 мг каждые 8 часов в течение 7—10 дней.
• Препараты, подавляющие моторику кишечника (например, лоперамид), можно назначить с симптоматической целью большинству пациентов, но они противопоказаны при шигеллезе и дизентерии (кал с кровью и лихорадка).