Острая печеночная недостаточность. Врачебная тактика при печеночной недостаточности.
Предполагайте острую печеночную недостаточность при сочетании желтухи с:
• отклонениями в поведении или
• сниженным уровнем сознания или
• астериксом («печеночным хлопающим тремором») или
• печеночным запахом изо рта.
Острая печеночная недостаточность обычно является следствием декомпенсации хронического заболевания печени. Фульминантная печеночная недостаточность встречается нечасто: в Великобритании примерно в 50 % случаев ее причиной является отравление парацетамолом и в 40 % случаев — вирусный гепатит.
- Оцените содержание глюкозы в крови
• При гликемии < 3,5 ммоль/л введите внутривенно 50 мл 50 % глюкозы.
• У всех больных из-за высокого риска развития гипогликемии начните внутривенное введение 10 % раствора глюкозы (1л каждые 12 ч). Используйте большую периферическую вену (риск тромбофлебита).
• Контролируйте содержание глюкозы крови каждые 1—4 ч.
- Удлиненное протромбиновое время, не корригируемое внутривенным введением витамина К, подтверждает диагноз печеночной недостаточности.
- При печеночной энцефалопатии 3-й или 4-й степени (коме) переведите пациента для дальнейшего лечения в отделение интенсивной терапии (потребуется интубация трахеи и искусственная вентиляция легких).
- Проконсультируйтесь по дальнейшему ведению с гастроэнтерологом при:
• подозрении на фульминантную печеночную недостаточность;
• хроническом декомпенсированном заболевании печени с энцефалопатией выше 2-й степени.
- При острой печеночной недостаточности вследствие отравления парацетамолом необходимо назначить ацетилцистеин по стандартной схеме, т. к. это улучшает прогноз при отравлении, даже если ацетилцистеин вводится позже 24 ч после приема парацетамола.
Выявите причину декомпенсации и назначьте соответствующее лечение:
• Бактериальный перитонит, спонтанно возникающий при хронических заболеваниях печени, является достаточно частой причиной декомпенсации печеночной недостаточности и может протекать без напряжения мышц живота. Если имеется асцит, аспирируйте 10 мл асцитической жидкости для микроскопии и посева (инокулируйте с культурой крови).
Диагноз перитонита подтверждается, если асцитическая жидкость содержит > 250 лейкоцитов/мм3, из которых 75 % являются нейтрофилами. При спонтанном бактериальном перитоните назначьте комбинацию амоксициллина, гентамицина и метронидазола.
• Если имеется лихорадка, возьмите кровь на гемокультуру и начните эмпирическую антибактериальную терапию цефотаксимом и гентамицином (даже при отсутствии местных признаков инфекции).
