Врачебная тактика при пневмонии. Первая помощь при пневмонии.
Какова степень тяжести пневмонии?
Госпитализируйте пациента в отделение интенсивной терапии при наличии любого из перечисленных ниже признаков:
• Частота дыханий > 30/мин или изнеможение пациента.
• Ра02 < 8 кПа (60 мм рт. ст.) несмотря на вдыхание 60 % кислорода.
• РаС02 > 6 кПа (45 мм рт. ст.).
• Ацидоз (рН артериальной крови < 7,3).
• Артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), некорригируемая инфузионной терапией.
• Недостаточность других органов или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (подозревайте ДВС-синдром при количестве тромбоцитов < 100 х 109/л).
Какова этиология пневмонии?
Пневмонию может вызвать широкий спектр микроорганизмов, наиболее частым возбудителем является Streptococcus pneumoniae. Особенности возникновения пневмонии могут пролить свет на возможного возбудителя у конкретного пациента и таким образом влияют на выбор начальной антибиотикотерапии. Грамотрицательные палочки, S. aureus, анаэробные бактерии и Chlamydia pneumoniae чаще вызывают пневмонию в стационарах и социальных учреждениях по уходу, чем во внебольничных условиях. Также необходимо рассмотреть другие факторы:
• Имеется ли у пациента хроническое обструктивное заболевание легких (S. pneumoniae, H. influenzae, Moxarella catarrhalis, Legionella species), бронхоэктазы или поликистоз легких (различные штаммы Pseudomonas, S. aureus)?
• Имелся ли риск аспирации вследствие расстройства сознания или глотания (см. Приложение) (анаэробы)?
• Имеется ли у пациента ВИЧ-инфекция (Pneumocystis carinii, S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis)?
• Путешествовал ли пациент в последнее время за границу и не останавливался ли в гостиницах (Legionella pneumophila)?
• Контактировал ли пациент с птицами (Chlamydia psittaci), домашним скотом или кошками (Coxiella burnetti)?
• Злоупотребляет ли пациент алкоголем (S. pneumoniae, грамотрицательные палочки, М. tuberculosis), вводит ли внутривенно наркотики (S. aureus, анаэробы, М. tuberculosis)?
Какую антибиотикотерапию назначить?
• Выбор начальной антибиотикотерапии зависит от клинической картины, степени тяжести заболевания и окраски мокроты по Граму (при наличии материала). Начните антибиотикотерапию сразу после взятия гемокультуры.
• Для того, чтобы исследование мазка мокроты могло быть надежным ориентиром в определении возбудителя и выборе антибиотика, необходимо, чтобы в поле зрения при малом увеличении находилось более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток, а при большом увеличении — более 8—10 микроорганизмов, похожих на возбудителей легочных инфекций. Грамположительные диплококки предполагают пневмококковую инфекцию, грамположительные кокки в виде грозди — S. aureus, грамотрицательные полиморфные коккобациллы — Н. influenzae.
• Антибиотики следует назначать внутрь, за исключением тяжелой пневмонии или наличия рвоты.
