Предполагайте данный диагноз у любого пациента с:
• болью за грудиной, усиливающейся при вдохе и ослабевающей в положении сидя с наклоном вперед;
• шумом трения перикарда (перикардит может протекать без боли);
• необъяснимым увеличением тени сердца на рентгенограмме органов грудной клетки (свидетельствует о наличии выпота в полость перикарда).
- Купируйте болевой синдром: обычно достаточно назначения НПВС (например, по 25—50 мг индометацина каждые 8 ч внутрь). При выраженном болевом синдроме может потребоваться введение наркотических аналгетиков.
- Запишите ЭКГ. Диагноз основывается на клинических признаках, подтвержденных ЭКГ. Следует отметить:
• ЭКГ редко оказывается информативной при перикардите после инфаркта миокарда (самая частая причина перикардита в условиях стационара).
• По первой ЭКГ иногда трудно провести дифференциальную диагностику между перикардитом и острым инфарктом миокарда. При сомнительном диагнозе не следует проводить тромболитическую терапию.
- Имеются ли признаки тампонады сердца (набухание шейных вен, парадоксальный пульс > 20 мм рт. ст.)?
При тяжелом состоянии пациента всегда подозревайте бактериальный перикардит:
• Бактериальный перикардит обычно является следствием распространения внутригрудной инфекции, например, после хирургических вмешательствах на органах грудной клетки или травмы, или осложняет течение бактериальной пневмонии.
• После взятия крови на гемокультуру начните внутривенное введение флуклоксациллина и гентамицина.
• Организуйте эхокардиографию для оценки выпота в полости перикарда и признаков эндокардита.
• Произведите перикардиоцентез при объеме выпота, достаточном для безопасного дренирования (эхосвободное пространство > 2 см). Направьте перикардиальную жидкость для бактериоскопического и бактериологического исследования. Предполагайте инфекцию туберкулезной или грибковой этиологии при гнойном выпоте и отсутствии микроорганизмов в мазке, окрашенном по Граму.
• Обсудите дальнейшее ведение с кардиологом или кардиоторакальным хирургом.
Было ли у пациента недавнее хирургическое вмешательство на сердце, увеличивающее вероятность развития синдрома Дресслера (посткардиотомический синдром)?
• Синдром Дресслера наблюдается у 15 % пациентов, обычно через 2—4 недели после оперативного вмешательства (варьирует от 1 недели до 3 месяцев) (может наблюдаться как позднее осложнение инфаркта миокарда, но в современных условиях встречается редко [< 1 %]).
• Это острое заболевание, которое характеризуется лихорадкой, плевритом и перикардитом и купируется самостоятельно. На ЭКГ могут выявляться типичные для перикардита изменения или только неспецифические изменения ST/T. На рентгенограмме органов грудной клетки можно обнаружить увеличение тени сердца (вследствие выпота в перикард), двухсторонний выпот в плевральную полость и преходящие инфильтративные тени в легких. СОЭ повышено (часто > 70 мм/ч).
• Организуйте эхокардиографию, т. к. обычно имеется выпот в полость перикарда.
• Если болевой синдром не купировался через 48 ч от начала лечения аспирином или другими НПВС, рассмотрите возможность применения преднизолона (начальная доза 40 мг/сут внутрь с постепенным снижением дозы в течение 1 месяца).
У молодых и практически здоровых людей возможен вирусный (или «идиопатический») перикардит. Ему может предшествовать гриппоподобное состояние. Обычно проходит самостоятельно (без лечения) в течение 1—3 недель.
• Эхокардиография не показана, если только нет набухания шейных вен или увеличения тени сердца на рентгенограмме органов грудной клетки.
• Пациент должен принимать аспирин или другие НПВС до полного купирования болевого синдрома.
• У 15—40 % пациентов может наблюдаться рецидивирующий перикардит, профилактическое лечение включает назначение преднизолона или колхицина.
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
