Хронические обструктивные заболевания легких. Тактика врача при обострении ХОЗЛ.
Пациенты с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) склонны к развитию острого трахеобронхита, который ухудшает респираторную симптоматику. Клинический диагноз обострения ХОЗЛ основывай на:
- Усилении одышки, свистящего дыхания и эмфизематозного расширения грудной клетки. - Усилении кашля, увеличении количества и появлении гнойной мокроты. Основным осложнением является дыхательная недостаточность с гипоксемией и/или острым респираторным ацидозом.
Оцените газы артериальной крови (в течение 1 ч после начала кислородотерапии) и организуйте проведение рентгенографии органов грудной клетки.
- Если состояние пациента остается тяжелым и одышка после введения сальбутамола и ипратропиума через небулайзер не уменьшилась:
- Проанализируйте рентгенограмму органов грудной клетки. Имеются ли очаговые тени, указывающие на пневмонию (необходимо начать адекватную терапию антибиотиками) или признаки пневмоторакса? При пневмотораксе в плевральную полость необходимо ввести дренажную трубку.
- Введите внутривенно 250 мг аминофиллина в течение 20 мин (если пациент не принимает теофиллин), затем назначьте инфузию 750—1500 мг аминофиллина в течение 24 ч (в зависимости от площади поверхности тела пациента).
- Введите внутривенно 200 мг гидрокортизона.
- Начните внутривенное введение антибиотиков (амоксициллин/клавуланат, цефуроксим или цефотаксим).
- При клинических признаках угрозы остановки дыхания (слабые дыхательные усилия, нарушения сознания) рассмотрите необходимость интубации трахеи и проведения ИВЛ.
• Срочно пригласите врача отделения интенсивной терапии или анестезиолога.
- При обсуждении вопроса о проведении ИВЛ необходимо принимать во внимание функциональное состояние легких до обострения, вероятность улучшения при лечении (если четко установлена причина, приведшая к обострению) и желание пациента, если оно известно.
- При дыхательной недостаточности (Ра02 < 7,5—8 кПа, Sa02 < 88—90 %, несмотря на вдыхание кислорода, или рН < 7,35) и отсутствии показаний к ИВЛ рассмотрите необходимость проведения неинвазивной вентиляции с положительным давлением (НИВПД). При отсутствии показаний к ИВЛ и невозможности проведения НИВПД в качестве последнего средства используйте инфузию доксапрама. Проконсультируйтесь с пульмонологом или реаниматологом.
Доксапрам следует назначить следующим образом:
- Начните инфузию со скоростью 1 мл/мин (во флаконе 500 мл 5 % раствора глюкозы содержится 2 мг/мл препарата).
- Проконтролируйте газы и рН артериальной крови через 1 ч.
- Если Ра02 остается < 6,5 кПа или рН < 7,25, увеличьте скорость инфузии до максимальной (2 мл/мин).
