Ведение пациента с бронхиальной астмой. Что делать после купирования присутпа астмы?
Госпитализировать или выписать?
- Пациент может быть выписан после наблюдения в течение 1 ч, если при лечении с помощью только небулайзера пиковая скорость выдоха составляет > 75 % от прогнозируемого или предыдущего лучшего результата и известен провоцирующий фактор (например, пропуск приема медикаментов). При любых сомнениях госпитализируйте пациента.
Во всех других случаях — госпитализация в палату, где может быть обеспечено адекватное наблюдение:
- Начните прием преднизолона внутрь (30—50 мг в сутки утром).
- Продолжайте подачу 35—60 % увлажненного кислорода через маску. При необходимости увеличьте концентрацию вдыхаемого кислорода для поддержания Ра02 на уровне 10 кПа (75мм.рт. ст.).
- Продолжайте введение 2,5—5 мг сальбутамола с помощью небулайзера (один вдох или 0,5—1 мл небулайзерной смеси в разведениее 3 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) каждые 4 ч.
- Убедитесь, что потребление жидкости составляет 2—3 л в день, при необходимости назначьте кристаллоидные растворы внутривенно.
Мониторинг:
- Первоначально ПСВ необходимо измерять каждые 30 мин — 1 ч, при улучшении состояния — каждые 6 ч.
- Газы артериальной крови следует определять повторно при отсутствии положительной динамики ПСВ, РаС02 выше 5 кПа на момент поступления (необходимо определить повторно через 20—30 мин от начала лечения) и ухудшении состояния пациента.
- При инфузии аминофиллина длительностью > 24 ч необходимо контролировать содержание теофиллина в крови (терапевтические границы 10—20 мг/л).
- Оцените содержание электролитов на следующий день после госпитализации. Сальбутамол и глюкокортикоиды могут привести к выраженной гипокалиемии. При концентрации калия в плазме < 3,5 ммоль/л назначьте препараты калия внутрь.
Антибиотики:
- Только небольшая часть приступов бронхиальной астмы провоцируется бактериальной инфекцией и в стандартных схемах введение антибиотиков не предусмотрено.
- Показания к назначению антибиотиков — наличие очаговых теней в легких на рентгенограмме, лихорадки и гнойной мокроты. Выбор препарата и дозировка — как при пневмонии.
Если состояние пациента не улучшается или ухудшается:
- Добавьте к лечению ипратропиум, аминофиллин или внутривенно сальбутамол, как указано выше.
- Убедитесь, что начато лечение преднизолоном, и введите гидрокортизон внутривенно.
- Исключите тяжелую гипокалиемию.
- Проведите рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмонии или пневмоторакса.
- Проконсультируйтесь с пульмонологом.
Планирование выписки:
- Переходите от небулайзерной к ингаляционной терапии бронходилататорами при пиковой скорости выдоха > 75 % от прогнозируемого или предыдущего лучшего результата. Выпишите пациента домой после стабилизации пиковой скорости выдоха в пределах указанного уровня (допустимы отклонения до 25 % в течение суток до выписки) при условии, что пациент получает то же лекарственное средство, которое будет принимать в домашних условиях.
- Начните введение ингаляционных стероидов, по меньшей мере, за 24 ч до выписки и оцените правильность выполнения ингаляции пациентом.
- Прием преднизолона внутрь следует пролжать до полного купирования приступа (отсутствие нарушения сна, нормальная переносимость физической нагрузки и пиковая скорость выдоха > 80 % от нормы или предыдущего лучшего результата). Как правило, прием стероидов с постепенным снижением дозы продолжают в течение двойного промежутка времени, необходимого для возвращения пиковой скорости к заданной величине (максимум 21 день). - Убедитесь, что у пациента есть пикфлоуметр и записанный план лечения. Организуйте дальнейшее наблюдение семейным врачом через 1 неделю после выписки и пульмонологом через 4 недели.
