Кислородотерапия. Ведение пациента с острым респираторным дистресс-синдромом.
Продолжайте кислородотерапию:
- Проконтролируйте содержание газов и рН артериальной крови. Если вследствие метаболического ацидоза рН артериальной крови < 7,1, введите 50 мл 8,4 % раствора натрия бикарбоната в течение 15—30 мин (тяжелый метаболический ацидоз обладает отрицательным инотропным эффектом и способствует возникновению желудочковых аритмий).
- Для поддержания Ра02 на уровне 10 кПа увеличьте концентрацию вдыхаемого кислорода.
- Вентиляция с постоянным положительным давлением через туго прилегающую маску может улучшить оксигенацию и избежать необходимости проведения искусственной вентиляции, что может быть полезным у пациентов с тяжелым отеком легких.
- Искусственная вентиляция легких показана при Ра02 < 8 кПа (несмотря на вдыхание 60 % кислорода) или повышении РаС02 при возможности устранения причины, лежащей в его основе. Обсудите необходимость ИВЛ с реаниматологом.
Контроль диуреза:
• Количество вьщеляемой мочи адекватно отражает сердечный выброс и в идеале должно быть > 30 мл/ч (> 0,5 мл/кг/ч).
• Катетеризируйте мочевой пузырь при систолическом АД < 90 мм рт. ст. или отсутствии мочеиспускания в течение 1 ч.
Выясните, что вызвало или усилило отек легких:
• Как правило, всем пациентам с отеком легких должна быть проведена эхокардиография для оценки функции левого желудочка и исключения поражения клапанов или внутрисердечного шунта.
• Если отек легких возник вследствие острой ишемии миокарда или органической патологии сердца, обсудите дальнейшее ведение с кардиологом.
• Если отек легких возник вследствие почечной недостаточности или имеется подозрение на стеноз почечной артерии, проконсультируйтесь с нефрологом.
Ведение пациента с острым респираторным дистресс-синдромом
ОРДС является следствием повреждения эндотелия легочных сосудов и обычно входит в синдром полиорганной недостаточности. При подозрении на ОРДС пациенты должны быть немедленно переведены в отделение интенсивной терапии. Ключевые пункты ведения следующие:
Поддержание оксигенации:
• Поддерживайте Ра02 на уровне 9—11 кПа, изменяя концентрацию вдыхаемого кислорода (Fi02).
• При Ра02 < 7 кПа, несмотря на вдыхание 60 % кислорода, необходимо проведение искусственной вентиляции легких. Вентиляция в положении больного сидя улучшает оксиге-нацию.
• Концентрация гемоглобина должна поддерживаться на уровне 100 г/л (для сохранения оптимального баланса между кислородтранспортной функцией и вязкостью крови).
Водный баланс:
• Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) должно поддерживаться на уровне 10—15 мм рт. ст. (измеряйте при временно приостановленной ИВЛ [особенно, с положительным давлением в конце выдоха], так как искусственная вентиляция вызывает значительное увеличение ДЗЛА).
• ОРДС часто сопровождается почечной недостаточностью, может потребоваться гемофильтрация.
Профилактика и лечение сепсиса:
• Сепсис является частой причиной и осложнением ОРДС.
• Ежедневно необходимо проводить бактериологическое исследование крови, аспирированного трахеобронхиального содержимого и мочи. Лечите предполагаемую инфекцию антибиотиками широкого спектра действия.
