Нестабильная стенокардия. Неотложная помощь при стенокардии.
- Включает клинические синдромы, которые по тяжести варьируют от ухудшения течения стенокардии напряжения до прединфарктной стенокардии с длительной болью в покое.
- Причиной обычно служит разрыв атероматозной бляшки в коронарной артерии и формирование неокклюзионного, богатого тромбоцитами, «белого» тромба.
- Риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти (около 12 % случаев в течение 6 месяцев с момента развития) определяется клиническими особенностями, данными ЭКГ и плазменными маркерами некроза миокарда: определение степени риска, основанное на данных характеристиках, лежит в основе выбора лечения.
Детальный анамнез:
Соберите детальный анамнез в отношении боли в грудной клетке, обследуйте пациента и запишите ЭКГ. При наличии болей в грудной клетке в покое дайте под язык нитроглицерин.
Признаки, подтверждающие диагноз нестабильной стенокардии, приведены ниже:
- Похожая боль в грудной клетке ранее возникала при физическом напряжении.
- Заболевание коронарных артерий в анамнезе (предшествующий инфаркт миокарда или ангиографически подтвержденная ИБС).
- Факторы риска ИБС (множественные факторы или единственный значимый фактор, такой как инсулиннезависимый сахарный диабет или семейная гиперхолестеринемия).
- Патологическая ЭКГ с депрессией сегмента ST и/или инверсией зубца Т. Динамика изменений ST/T во время болевого приступа является особенно важным диагностическим признаком. Даже небольшие изменения у пациентов с высокой или средней степенью риска ИБС должны восприниматься как подозрительные.
Если у пациента нет ни одного из этих признаков, нестабильная стенокардия маловероятна, и необходимо рассмотреть другие причины боли в грудной клетке.
Определите, к какой из трех групп относится пациент:
Низкая степень риска:
- Впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия напряжения при отсутствии выраженных или длительных (> 20 мин) приступов боли в грудной клетке в предшествующие две недели;
- нормальная ЭКГ или только небольшие изменения зубца Т;
- отсутствие плазменных маркеров некроза миокарда.
Средняя степень риска:
- Один или более приступов выраженной и длительной боли в грудной клетке в течение предыдущих 2 недель; - изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST, глубокая инверсия зубца Т в отведениях V2-V5, блокада левой ножки пучка Гиса); - наличие плазменных маркеров некроза миокарда.
Высокая степень риска:
- Продолжающаяся боль в грудной клетке с изменениями ST/T;
- недавний инфаркт миокарда (до 6 недель);
- нестабильная гемодинамика (отек легких, артериальная гипотензия);
- изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST, глубокая передняя инверсия зубца Т, блокада левой ножки пучка Гиса) и наличие плазменных маркеров некроза миокарда.
Первоочередные действия:
Пациенты из группы низкого риска:
- Отправьте домой и рекомендуйте прием аспирина, блокаторов или антагонистов кальция, при необходимости нитратов под язык.
- Проинформируйте пациента, что он должен обратиться в больницу при ухудшении симптоматики.
- Организуйте дальнейшее амбулаторное наблюдение семейным врачом в течение 3 дней.
- Организуйте проведение пробы с физической нагрузкой и дальнейшее наблюдение в амбулаторных условиях в течение 2 недель.
Пациенты из группы умеренного риска:
- Госпитализируйте в общую палату.
- Назначьте аспирин, гепарин и блокаторы или антагонисты кальция. Необходимо достичь ЧСС в покое около 50/мин.
- При возобновлении болей в грудной клетке ведение такое же, как и пациентов из группы высокого риска.
Пациенты из группы высокого риска:
- Госпитализируйте в кардиологическое реанимационное отделение.
- При болях в грудной клетке в покое введите нитраты внутривенно инфузионно или в буккальной форме.
- Назначьте аспирин, гепарин и блокаторы гликопротеина IIb/IIIа-рецепторов. Назначьте также блокаторы или антагонисты кальция.
- Не назначайте блокаторы до купирования острого приступа и проведения эхокардиографии для оценки функции левого желудочка.
