Ведение пациентов с аневризмой аорты. Тактика при аневризме аорты.
Обсудите дальнейшее ведение с кардиохирургом.
• Пациенты с подтвержденным диагнозом расслоения аорты для дальнейшего обследования должны быть немедленно переведены в кардиоторакальный центр, за исключением ситуаций, когда им не может быть произведена операция из-за преклонного возраста или тяжелых сопутствующих заболеваний.
• Проксимальное расслоение требует срочного хирургического вмешательства. Дистальное расслоение лечится медикаментозно при отсутствии осложнений и ретроградного распространения.
• Так как ранняя смертность очень высока, не следует тратить время на проведение исследований в условиях обычного стационара.
Если не найдена другая причина боли в грудной клетке, а диагноз расслоения аорты невозможно исключить полностью, необходимо проведение дальнейших исследований: или компьютерной томографии с контрастированием, или, по возможности, транспищеводной эхо кардиографии. Необходимо учитывать следующие особенности:
• При компьютерной томографии, если контрастное вещество слишком плотное, можно пропустить выбухание лоскута интимы.
• В 15 % случаев клиническая картина расслоения аорты может наблюдаться при наличии гематомы стенки аорты (без провисания лоскута интимы), которую можно пропустить при компьютерной томографии. Транспищеводная эхокардиография, выполненная опытным специалистом, может обнаружить:
- Утолщение стенки аорты > 4 мм.
- Эхопозитивные образования в стенке аорты из-за наличия крови.
- Соединительнотканные тяжи из стенки в просвет, которые исчезают («обрываются») во время систолы.
Ведение при гематоме стенки аорты такое же, как при расслоении. Продолжайте гипотензивную терапию и обсудите дальнейшую тактику с кардиоторакальным хирургом.
Если после консультации принято решение проводить терапию на месте без перевода в специализированное учреждение, это означает, что у пациента имеется расслоение с точно установленным вовлечением только нисходящего отдела грудной аорты.
1. Переведите пациента в отделение интенсивной терапии или в кардиологическое отделение и продолжайте внутривенную гипотензивную терапию. Начните прием препаратов внутрь, включая (при отсутствии значительных противопоказаний) блокаторы.
2. Проводите адекватное обезболивание (первоначально при помощи комбинации опиатов и нестероидных противовоспалительных препаратов).
3. Проконсультируйтесь с кардиохирургом, если:
• Наблюдается длительный или рецидивирующий болевой синдром.
• Появился значительный плевральный выпот.
• Снижается диурез. Падение диуреза, которое не является следствием интенсивной гипотензивной терапии или гиповолемии, предполагает распространение расслоения на почечные артерии и является неблагоприятным признаком.
• Имеются признаки вовлечения других артериальных ветвей (например, боль в животе с кровянистой диареей вследствие ишемического колита).
