Артериальная гипотензия без признаков отека легких. Инфаркт правого желудочка.
Возможны две причины — гиповолемия и инфаркт правого желудочка. Гиповолемия может наблюдаться вследствие обильного потоотделения, рвоты или предыдущей терапии диуретиками, - Оцените наполнение яремных вен — оно будет сниженным при гиповолемии и значительным при инфаркте правого желудочка.
В случае сомнений произведите катетеризацию центральной вены для измерения ЦВД или срочно сделайте Эхо-КГ для оценки функции правого и левого желудочка. - В обоих случаях начинайте терапию с внутривенного введения жидкости.
Введите внутривенно 500 мл коллоидного раствора в течение 15—30 мин и затем при систолическом давлении < 100 мм рт. ст. и отсутствии клинических признаков отека легких еще 500 мл коллоидного раствора в течение 30—60 мин.
- При инфаркте правого желудочка частыми осложнениями являются синусовая брадикардия и АВ блокада. Если внутривенное введение 0,6—1,2 мг атропина неэффективно, установите искусственный водитель ритма.
Инфаркт правого желудочка
- При низком АД, несмотря на инфузию 1 л жидкости, начните введение добутамина.
- При сохраняющейся артериальной гипотензии катетеризируйте легочную артерию. При инфаркте правого желудочка давление в правом предсердии будет высоким (12— 20 мм рт. ст.) и таким же или больше, чем давление заклинивания или диастолическое давление в легочной артерии.
- При необходимости для увеличения давления заклинивания/ диастолического давления в легочной артерии до 15 мм рт. ст. увеличьте объем инфузионной терапии. При введении больших объемов жидкости (> 1 л) без мониторинга давления заклинивания или при крупноочаговом инфаркте нижней стенки левого желудочка существует риск развития отека легких.
Артериальная гипотензия с отеком легких
- Увеличьте концентрацию вдыхаемого кислорода, стремясь достичь сатурации > 90% (Ра02 > 8 кПа). Если не удается достичь такого насыщения кислорода несмотря на вдыхание 60 % кислорода, рассмотрите возможность использования системы с постоянным положительным давлением (ППД) в дыхательных путях.
- Начните инотропную/вазопрессорную терапию.
- Введите катетер в мочевой пузырь. Необходимо поддерживать диурез > 30 мл/ч.
- Организуйте экстренную эхокардиографию для оценки функции левого желудочка и исключения разрыва папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки.
- Диуретки относительно неэффективны у пациентов с кардиогенным шоком, но их можно ввести однократно после повышения сердечного выброса (что отражается в улучшении состояния пациента и цвета кожных покровов).
- При увеличении систолического АД, по меньшей мере, до 100 мм рт. ст. наладьте введение нитратов, начиная с небольшой скорости (например, 2 мг/ч изосорбида динитрата).
- Если состояние пациента не улучшается, обсудите дальнейшее ведение с кардиологом. Для более точной коррекции терапии рассмотрите возможность катетеризации легочной артерии. Отрегулируйте дозы инотропных препаратов и нитратов, стремясь достичь диастолического давления в легочной артерии/давления заклинивания 15— 20 мм рт. ст. при систолическом АД > 100 мм рт. ст.
Умеренный отек легких без артериальной гипотензии
- Введите внутривенно 40—80 мг фуросемида.
- Наладьте внутривенное введение нитратов (например, изосорбида динитрата со скоростью 2 мг/ч, увеличивая скорость на 2 мг/ч каждые 15—30 мин до исчезновения одышки, или снижения систолического АД ниже 100 мм рт. ст., или до максимальной скорости 10 мг/ч) или назначьте буккальные формы (буккальная таблетка нитроглицерина 5 мг).
- Назначьте ингибиторы АПФ, например, по 1,25 мг рамиприла 2 раза в день.
Брадикардия и атриовентрикулярная блокада
- Первоочередным методом лечения симптоматической брадикардии является внутривенное введение 0,6—1,2 мг атропина.
- Если вы не уверены в необходимости ЭКС, проконсультируйтесь с кардиологом.
Тахиаритмии
- Терапию тахиаритмии, осложняющих острый инфаркт миокарда, проводят в соответствии со стандартными схемами, но необходимо иметь ввиду следующее:
- При тяжелых аритмиях калий плазмы следует поддерживать в пределах 4—5 ммоль/л.
- После инфаркта тахикардия с регулярными широкими комплексами (> 120/мин) чаще является желудочковой тахикардией (ЖТ), чем суправентрикулярной с аберрантной проводимостью. При наличии сомнений предполагайте, что это ЖТ (проводите терапию лидокаином или синхронизированную кардиоверсию).
