Ведение больных с артериальной гипотензией. Коррекция гиповолемии.
Ключевые пункты ведения артериальной гипотензии следующие:
• Поставьте диагноз и назначьте соответствующее лечение.
• Проведите коррекцию нарушений ритма.
• Корректируйте гиповолемию.
• Корректируйте гипоксию и биохимические нарушения.
• Используйте инотропную/вазопрессорную терапию при упорной артериальной гипотензии.
Поставьте диагноз и назначьте соответствующее лечение:
• Рассмотрите все возможные причины артериальной гипотензии.
• При неясном диагнозе организуйте эхокардиографию.
• Введите внутривенно 200 мг гидрокортизона, если пациент получал длительную кортикостероидную терапию (> 7,5 мг преднизолона ежедневно) или вы подозреваете острую надпочечниковую недостаточность.
Проведите коррекцию нарушений ритма:
• При желудочковой или суправентрикулярной тахикардии с частотой желудочковых сокращения > 150/мин должна быть выполнена кардиоверсия.
• Пароксизм мерцания предсердий: после коррекции гипоксии и электролитных нарушений, если число желудочковых сокращений > 140/мин, решите вопрос о кардиовер-сии. В других случаях введите внутривенно амиодарон (через центральный катетер; 300 мг в 5 % растворе глюкозы в течение 60 мин, затем 900 мг в течение 24 ч). Большинство препаратов, используемых для коррекции частоты желудочковых сокращений при мерцании предсердий, противопоказано при артериальной гипотензии. Дигоксин мало эффективен при высоком тонусе симпатической нервной системы.
• При выраженной брадикардии (ЧСС < 40/мин) введите внутривенно 0,6—1,2 мг атропина. Если ЧСС сохраняется ниже 60/мин, повторяйте введение через каждые 5 мин (до общей дозы 3 мг). Если введение атропина малоэффективно, используйте наружную кардиостимуляцию или введите электрод для временной ЭКС.
Корректируйте гиповолемию при гипотензии
• Если наблюдаются явные признаки гиповолемии (соответствующая клиническая картина, слабое наполнение шейных вен или их спадение), назначьте внутривенную инфузию препаратов крови, коллоидных или солевых растворов в зависимости от этиологии гиповолемии. Могут быть полезны катетеризация центральной вены и измерение ЦВД (во избежание перегрузки объемом), но пациенту должно уже проводиться необходимое активное лечение до выполнения данной процедуры.
• Если признаки гиповолемии не столь очевидны и нет клинически гиперволемии, проведите пробу с внутривенной нагрузкой жидкостью, лучше под контролем ЦВД, особенно если трудно оценить наполнение яремных вен.
• Стремитесь достичь величины ЦВД 5—10 мм водного столба (на уровне средне-подмышечной линии).
• Если систолическое АД остается < 90 мм рт. ст. несмотря на коррекцию или исключение гиповолемии, рассмотрите и лечите другие причины гипотензии, из которых наиболее вероятной является сепсис. Если АД остается низким, необходимо проведение инотропной/вазопрессорной терапии.
Проведите коррекцию гипоксии и биохимических нарушений:
• Поддерживайте сатурацию на уровне > 90 % и Ра02 > 8 кПа (60 мм рт. ст.).
• Выраженный метаболический ацидоз может способствовать развитию артериальной гипотензии. Причины метаболического ацидоза рассмотрены на с. 375. Если рН артериальной крови < 7,1, введите 50 мл 8,4 % раствора натрия бикарбоната. Определите рН повторно через 30 мин.
При упорной артериальной гипотензии используйте инотропную/вазопрессорную терапию:
• Если систолическое АД остается < 90 мм рт. ст. несмотря на адекватную инфузионную терапию (ЦВД > 10 мм водного столба, давление заклинивания легочной артерии > 18 мм. рт. ст.), начните инотропную/вазопрессорную терапию.