Для восстановления синусового ритма:
• При остановке кровообращения или выраженном нарушении гемодинамики (ЖТ с отсутствием пульса) — кардиоверсия.
• При стабильной гемодинамике введите внутривенно лидокаин в дозе 100 мг (5 мл 2% раствора) в течение 30 с. Если синусовый ритм восстановить не удалось, введите прокаинамид (новокаинамид) внутривенно в дозе 200 мг в течение 1 мин. При сохранении ЖТ выполните синхронизированную кардиоверсию. Электроимпульсная терапия имеет преимущество перед дальнейшим введением антиаритмических средств.
После восстановления синусового ритма:
• Установите причину желудочковой тахикардии.
• Осуществите коррекцию гипокалиемии.
• Проведите коррекцию гипоксии (поддерживайте Ра02 > 9 кПа, или 70 мм рт. ст.).
• Проведите коррекцию сохраняющегося метаболического ацидоза: при рН артериальной крови < 7,1 после восстановления сердечного выброса введите внутривенно натрия бикарбонат в дозе 50 ммоль (50 мл 8,4 % раствора).
• Обычно назначают поддерживающую антиаритмическую терапию.
• Во всех случаях, кроме тех, когда ЖТ была вызвана временной или устранимой причиной (например, первые 24 ч острого инфаркта миокарда, метаболические расстройства), необходима консультация кардиолога.
«Пируэтная» желудочковая тахикардия (torsade de pointes):
- Введите магния сульфат в дозе 2 г внутривенно болюсом в течение 2—3 мин, при необходимости повторите введение, затем наладьте непрерывную инфузию со скоростью 2-8 мг/мин.
- При отсутствии эффекта используйте временный водитель ритма с частотой 90/мин.
- Отмените все лекарственные средства, способные удлинять интервал QT, и контролируйте уровень электролитов в крови.
- При наследственном синдроме удлиненного QT назначьте блокатор.
Мерцание предсердий
Лечение направлено на контроль частоты сокращений желудочков, восстановление и поддержание синусового ритма (по возможности) и профилактику тромбоэмболических осложнений.
Алгоритм действий зависит от многих факторов:
1. Длительность мерцания предсердий
Является ли мерцание предсердий пароксизмом; при продолжительном мерцании является ли оно острым (< 2 сут) или хроническим?
2. Сопутствующие заболевания сердца
Важно знать о наличии поражения коронарных артерий и органических пороков сердца, так как они:
- Могут быть причиной мерцания предсердий.
- Повышают риск развития тромбоэмболических осложнений.
- Влияют на эффективность электроимпульсной терапии.
3. Сопутствующие системные заболевания
- Мерцание предсердий является частым осложнением острых заболеваний (например, пневмонии, тяжелого алкогольного опьянения), особенно у пожилых.
- Тиреотоксикоз — редкая причина мерцания предсердий, но о ней нужно помнить, так как она требует специального лечения.
Острое мерцание предсердий, осложнившее сопутствующее заболевание или оперативное вмешательство:
- Урежение сокращения желудочков, особенно необходимо при частоте > 120/мин.
- Антикоагулянтная терапия: обычно назначают гепарин подкожно; при высоком риске развития тромбоэмболических осложнений (тиреотоксикоз, поражение митрального клапана, тромбоэмболические эпизоды в анамнезе) начните вводить гепарин внутривенно. При длительности пароксизма мерцательной аритмии > 2 сут назначьте варфарин.
- При длительности мерцания предсердий > 4—6 нед методом выбора считают кардиоверсию. Исключением является тиреотоксикоз, когда кардиоверсию откладывают на 6 нед до достижения эутиреоидного состояния.
