Лечение брадиаритмий. Тактика при блокадах сердца.
Связанная с острым инфарктом миокарда:
- Является обычным явлением при заднедиафрагмальных инфарктах, но требует лечения только в случае развития артериальной гипотензии, снижения сердечного выброса или появления желудочкового замещающего ритма.
- Внутривенно введите атропин в дозе 0,6—1,2 мг. Если ЧСС остается < 60/мин, повторяйте введение разовой дозы через каждые 5 мин до достижения общей дозы 3 мг.
- При недостаточной эффективности или слишком частом введении атропина показано использование временного водителя ритма.
Не связанная с инфарктом миокарда:
- Обычно является следствием применения лекарственных средств (чаще блокаторов) или поражения сино-атриального узла (синдром слабости синусового узла). Следует исключить гипотиреоз.
- При отсутствии клинических симптомов или ЧСС > 40/мин лечение не назначайте.
- При наличии клинических симптомов (обморок/предсинкопальные состояния) или ЧСС < 40/мин отмените все лекарственные средства, которые могут ухудшить состояние, установите временный водитель ритма и обсудите с кардиологом необходимость постоянной кардиостимуляции.
АВ блокада I степени (интервал PQ > 200 мс):
- Обнаруженная случайно в виде изолированной патологии, АВ блокада I степени не требует лечения.
- При сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса в период острого инфаркта миокарда введите электрод для временной кардиостимуляции.
- АВ блокада I степени является показанием для установки кардиостимулятора у пациентов с обмороками и блокадой ножек пучка Гиса.
- АВ блокада I степени может быть проявлением формирующегося абсцесса перегородки при бактериальном эндокардите с вовлечением аортального клапана; в этом случае необходима консультация кардиолога и проведение чреспищеводной эхокардиографии.
Введите электрод для временной кардиостимуляции у пациентов с:
- АВ блокадой II степени типа Мобитц I с артериальной гипотензией при неэффективности атропина;
- АВ блокадой II степени типа Мобитц II;
- АВ блокадой III степени (полной).
АВ блокада II степени, не связанная с инфарктом миокарда:
- Следует исключить передозировку гликозидов и блокаторов.
- При наличии обморока или предсинкопального состояния в анамнезе установите временный водитель ритма и начните подготовку к постановке постоянного кардиостимулятора.
- При отсутствии клинической симптоматики запишите суточную ЭКГ и обсудите с кардиологом необходимость установки постоянного кардиостимулятора.
АВ блокада III степени, не связанная с инфарктом миокарда:
- Даже при отсутствии каких-либо клинических симптомов существует вероятность внезапной смерти.
- У пациентов с обмороком или предсинкопальным состоянием в анамнезе, а также при ЧСС < 40/мин введите электрод для временной кардиостимуляции.
- Начните подготовку к установке постоянного кардиостимулятора.
Подозрение на нарушение работы искусственного водителя ритма:
1. Определите индивидуальные характеристики конкретного водителя ритма: однокамерный или двухкамерный, параметры стимуляции. Следует связаться с больницей, в которой имплантировали водитель ритма для уточнения всех деталей.
2. Запишите ЭКГ в 12 отведениях и оцените ритм (с проведением пробы с магнитом или без нее); на рентгенограмме органов грудной клетки определите положение электрода кардиостимулятора.
Если нарушение работы кардиостимулятора определить не удалось:
- Запишите суточную ЭКГ (холтеровское мониторирование).
- Рассмотрите другие причины обморока или предсинкопального состояния.
