Лечение острого мерцания предсердий. Тактика при трепетании предсердий.
Острое мерцание (< 48 ч) при отсутствии сопутствующих заболеваний:
- Многие приступы мерцательной аритмии купируются самостоятельно. При развитии пароксизма мерцания предсердий необходимо скорректировать проводимое лечение.
- Необходимо проведение эхокардиографии для выявления органической патологии сердца (например, снижение фракции выброса левого желудочка, гипертрофия левого желудочка, увеличение размеров левого предсердия или утолщение створок митрального клапана).
- При отсутствии органической патологии проведите медикаментозное восстановление ритма флекаинидом или электроимпульсную терапию без применения антикоагулянтов. - При обнаружении органической патологии со стороны сердца проведите чреспищеводную эхокардиографию для исключения внутрисердечного тромба, затем готовьтесь к проведению кардиоверсии.
С целью подготовки к проведению кардиоверсии контролируйте частоту сердечных сокращений, назначьте антикоагулянты внутрь и наблюдайте пациента амбулаторно в течение 3—4 нед.
Мерцание предсердий с длительностью приступа > 2 сут (или при неизвестной длительности сердечной аритмии):
- Назначьте непрямые антикоагулянты внутрь при отсутствии противопоказаний (активное кровотечение, предрасположенность к травмам, значительное злоупотребление алкоголем). Непрямые антикоагулянты не назначают также, если проведение кардиоверсии не планируется и имеется незначительный риск развития тромбоэмболических осложнений (возраст < 60 лет, отсутствие заболеваний сердца).
Тактика лечения заключается в:
- только поддержании приемлемой частоты сердечных сокращений; или
- назначении амиодарона как для контроля за частотой сокращений желудочков, так и для возможного медикаментозного восстановления ритма. В случае, если медикаментозное восстановление ритма неэффективно в течение 3— 4 нед, но вероятность восстановления синусового ритма достаточно высока (отсутствует значительная органическая патология со стороны сердца, длительность сердечной аритмии < 3 мес), проведите электроимпульсную терапию.
Трепетание предсердий
- Лечение трепетания предсердий не отличается от лечения мерцательной аритмии, но трепетание предсердий хуже поддается лечению антиаритмическими средствами.
- Перед кардиоверсией следует провести лечение антикоагулянтами по той же схеме, что и при мерцательной аритмии.
Суправентрикулярная тахикардия (АВ узловая тахикардия по механизму re-entry):
- Часто суправентрикулярная тахикардия возникает при отсутствии органических заболеваний сердца.
- После восстановления синусового ритма следует записать ЭКГ в 12 отведениях и оценить, не является ли нарушение ритма следствием синдрома WPW (на ЭКГ обнаруживают укороченный интервал PR и дельта-волны).
Предсердная тахикардия
Нечасто встречающееся нарушение сердечного ритма. Может быть следствием интоксикации гликозидами.
- Отмените дигоксин.
- Оцените уровень калия в крови (поддерживайте его в пределах 4—5 ммоль/л).
- Если аритмия не купировалась самостоятельно и диагноз интоксикации гликозидами вполне вероятен, назначьте фенитоин (5 мг/кг внутривенно в течение 5 мин) или блокаторы.
- Если пациент не получал гликозиды и сердечная аритмия не купировалась самостоятельно, добиться восстановления синусового ритма можно при помощи синхронизированной кардиоверсии или применения антиаритмических средств класса 1а (хинидин, новокаинамид или дизопирамид).
Мультифокальная предсердная аритмия:
• Чаще всего встречается при сопутствующих хронических обструктивных заболеваниях легких.
• Проводите лечение основного заболевания и корректируйте гипоксемию и гиперкапнию.
• При частоте сокращений желудочков > 110/мин препаратом выбора считают верапамил. Электроимпульсная терапия обычно неэффективна.
