Чрескожная струйная ВЧ ИВЛ. Адаптация респиратора к больному.
Чрескожная струйная ВЧ ИВЛ (HFPTJV - High-frequency percutaneous transtracheal jet ventilation). Через иглу, введенную между первым и вторым кольцами трахеи, проводят проводник, по которому в просвет трахеи по Сельдингеру вводится катетер диаметром 1,5-2,0 мм. Конец катетера, введенного на 4-5 см, должен быть направлен к бифуркации трахеи.
Способы увлажнения вдыхаемого газа.
1. Капельное введение через тонкую иглу изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 25-30 мл/ч.
2. Обогревание pi увлажнение подсасываемого воздуха осуществляется путем подачи в инжектор теплого пара из ингалятора.
Особенности ВЧ ИВЛ.
1. ВЧ ИВЛ проводится в негерметичном контуре.
2. Больной хорошо адаптируется к респиратору.
3. Возможно проведение ИВЛ без интубации трахеи.
ВЧ ИВЛ применяется при операциях на легких, в микроларингеальной хирургии, при литотрипсиях (уменьшается движение камней, связанное с дыханием), в послеоперационном периоде, при трудной "интубации трахеи.
Адаптация респиратора к больному.
В процессе интенсивной терапии нередко возникают значительные трудности, связанные с сохранением спонтанного дыхания больного, не совпадающего с ритмом ИВЛ.
Десинхронизация ритма дыхания больного и респиратора приводит к истощению сил пациента, грубому нарушению газообмена в легких, усилению экспираторного закрытия дыхательных путей, снижению растяжимости легких, сопровождается гипоксемией и нарушениями гемодинамики.
Причины нарушения адаптации больного к респиратору следующие:
1. Гиповентиляция (недостаточный МОД).
2. Нарушение проходимости дыхательных путей (скопление мокроты, крови и т. д.).
3. Патология легких (отек легких, ТЭЛА, ателектазы, пневмония, бронхиальная аспирация, пневмоторакс).
4. Нарушение центральной регуляции дыхания.
5. Осложнения технического характера (попадание интубационной трубки в правый бронх).
6. Нарушение периферического кровообращения с развитием метаболического ацидоза.
7. Болевой синдром.
8. Смена респиратора.
Причины, виды и методы борьбы с десинхронизацией больных к респиратору представлены в таблице (Кассиль В. Л., 1987).
При возникновении десинхронизации дыхания больного и работы респиратора необходимо максимально быстро установить ее причину, для чего в первую очередь следует выполнить санацию трахео-бронхиального дерева, тщательную аускультацию легких, назначить рентгенологическое исследование грудной клетки.
Синхронизацию необходимо начинать с увеличения дыхательного объема до 12-15 мл/кг (800-900 мл), а при отсутствии должного эффекта увеличить частоту дыхания до 26-32 в минуту. После адаптации больного к респиратору частоту дыхания медленно снижают до возникновения спонтанных вдохов. Затем частоту резко увеличивают и, устранив самостоятельное дыхание, медленно снижают МОД до цифр, на 1,0-1,5 л/мин превышающих уровень возникновения спонтанного дыхания.
При обструктивном и рестриктивном типе ОДН синхронизация достигается установлением ИВЛ в режиме ПДКВ, следствием чего является улучшение распределения газа в легких за счет снижения D(A-a)02 и вентиляционно-перфузионных отношений.
Как временная мера может быть полезен переход к ручной ИВЛ с FiO2 = 1,0 мешком (не мехом!). Обычно через 5-7 минут такой вентиляции спонтанное дыхание прекращается, частоту дыхания снижают и вновь начинают автоматическую ИВЛ.
Синхронизация при декомпенсированном метаболическом ацидозе осуществляется внутривенным введением 5% раствора бикарбоната натрия в объеме 300-400 мл под контролем рН крови, т. е. созданием искусственного алкалоза.
Возникновение возбуждения, судорог у больных при ИВЛ является основанием для внутривенного введения диазепама (10-20 мг) или оксибутирата натрия (80-100 мг/кг).
Нарушение адаптации вследствие болевого синдрома (в том числе и связанного с вентиляцией) служит основанием для фармакологического подавления активности дыхательного центра путем использования наркотических аналгетиков (10-20 мг морфина, 20-40 мг омнопона). Проведение длительной послеоперационной эпидуральной аналгезии значительно облегчает ИВЛ.
