Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация является одним из современных методов терапии острой сердечной недостаточности, позволяющим улучшить коронарный кровоток и уменьшить потребность сердца в кислороде.
Суть метода состоит в введении через бедренную артерию в аорту катетера большого диаметра с закрепленным на его конце полиуретановым баллоном объемом 30-50 см. Ритм работы компрессора определяется автоматически по желудочковому ЭКГ-комплексу.
В результате раздувания баллона в начале диастолы кровь проталкивается как в проксимальном, так и дистальном направлениях, что приводит к росту пикового значения диастолического давления. Рост диастолического давления способствует увеличению среднего артериального давления, которое увеличивает коронарный кровоток и определяет уровень периферического кровообращения.
Сдувание баллона в пресистолу уменьшает конечное диастолическое и систолическое давление, снижает сопротивление току крови при открытии аортального клапана в начале систолы, уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения постнагрузки.
Показаниями к внутриаортальной баллонной контрпульсации являются:
1. Кардиогенный шок в результате острого инфаркта миокарда.
2. Острая недостаточность митрального клапана.
3. Некупирующаяся желудочковая тахикардия, в основе которой лежит ишемия миокарда.
4. Нестабильная стенокардия.
5. Пред- и послеоперационный период при оперативных вмешательствах с использованием АИК.
Противопоказаниями к проведению внутриаортальной баллонной контрпульсации служат:
1. Выраженный атеросклероз аорты и подвздошных артерий.
2. Недостаточность аортального клапана.
3. Аневризма аорты.
4. Незаращение боталлова протока.
5. Нарушения гемокоагуляции.
6. Сепсис.
Использование метода внутриаортальной баллонной контрпульсации, к сожалению, органичено, так как требует специального дорогостоящего оборудования.
Искусственная вентиляция легких в реаниматологии
Искусственная вентиляция легких в реаниматологии и интенсивной терапии зачастую начинается на фоне нарушенного, но сохраненного спонтанного дыхания и может продолжаться достаточно долго. Примечательно, что легальность у больных в ОРИТ, находящихся на ИВЛ, достигает 55% и более. Величина летальности прямо коррелирует со временем, прошедшим от возникновения явлений ОДН до начала ИВЛ. Так, при вентиляции, начатой в первые 3 часа, летальность составляет 35%, в промежутке 3-6 часов - 50%, а позже 6 часов - более 80%.
Показания к ИВЛ в каждом случае устанавливаются сугубо индивидуально с учетом характера и патогенеза основного патологического процесса, приведшего к ОДН.
Абсолютными показаниями к ИВЛ у пациентов ОРИТ являются отсутствие спонтанного дыхания (апноэ) и остро развившиеся или прогрессирующие нарушения ритма дыхания, в частности дыхание Люмстеда.
Относительными показаниями к ИВЛ считают тахипноэ более 40 в минуту при отсутствии гипертермии и выраженной гиповолемии (в этой ситуации значительно возрастает Vd/Vt, расход энергии, быстро прогрессирует усталость дыхательной мускулатуры), а также нарастающие гипоксемия и/или гиперкапния, несмотря на ингаляцию увлажненного кислорода, купирование болевого синдрома, коррекцию гиповолемии, устранение тяжелых нарушений метаболизма.
Общие показания к искусственной вентиляции легких у пациентов в ОРИТ представлены в таблице.
Выбор параметров ИВЛ.
У больных с непораженными лепсими и свободной проходимостью дыхательных путей дыхательный объем (Vt - tidal volume) должен быть 8-10 мл/кг (550-700 мл), а при избыточной массе тела до 12 мл/кг, с частотой дыхания (f или RB - Rate of breathing) 8-12 в минуту. При тенденции к гиперкапнии частоту дыхания следует постепенно увеличивать. В случае нарушения бронхиальной проходимости дыхательньш объем увеличивается до 12-14 мл/кг (800-900 мл), частота дыхания до 14-16 в минуту. При снижении артериального давления и сердечного выброса, при низком ЦВД на фоне рестриктивных процессов в легких дыхательный объем уменьшается до 6,0-7,5 мл/кг (350 -450мл), а частота дыхания увеличивается до 28-32 в минуту. Дыхательный объем увеличивают на 10% при наличии хрошиеской дыхательной недостаточности и на каждые 0,5 °С при температуре тела свыше 38 °С. Величину дыхательного объема целесообразно лимитировать величиной Рреак, которая не должна превышать 25-30 см Н2О, за исключением больных с РДС.