Традиционная искусственная вентиляции легких. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.
Традиционная ИВЛ. Аппарат ИВЛ вводит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного объема (VCV - Volume Controlled Ventilation) или с заданным давлением (VAPS - Volume Assured Pressure Support). Максимальное давление в дыхательных путях (Рреак) при традиционной ИВЛ зависит от дыхательного объема, длительности вдоха, формы кривой потока, сопротивления дыхательных путей, растяжимости легких и грудной клетки.
Переключение со вдоха на выдох происходит по окончании времени вдоха (Ti) или после вдувания заданного объема. Выдох осуществляется пассивно под действием эластических сил легких и грудной клетки, при этом давление в дыхательных путях начинает снижаться. В случае, когда давление в конце выдоха будет равно атмосферному, такая вентиляция называется ZEEP (Zero end-expiratory pressure). В связи с этим группа методов ИВЛ получила название "ИВЛ с перемежающимся положительным давлением" или IPPV - Intermittent positive pressure ventilation.
ИВЛ с активным выдохом (NEEP - Negative end-expiratory pressure), использовавшееся ранее при гиповолемии у больных со здоровыми легкими и свободной проходимостью дыхательных путей, из-за развития феномена преждевременного закрытия дыхательных путей, снижения растяжимости и нарушения распределения газа в легких в настоящее время практически не применяется.
ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ, PEEP - Positive end-expiratory pressure). При этом режиме вентиляции ПДКВ достигается при помощи либо специального блока (удерживает давление выдоха на заданном уровне или перекрывает линию выдоха дыхательного контура или добавляет дозированный поток газа, препятствующий дальнейшему снижению давления выдоха), либо "водяного замка" (погружение в воду на нужную глубину резинового шланга, надетого на патрубок выдоха).
ПДКВ способствует:
1. Оптимальному распределению воздуха в легких.
2. Предупреждению спадения альвеол и профилактике экспираторного закрытия дыхательных путей.
3. Увеличению функциональной остаточной емкости легких с возрастанием остаточного и резервного объема выдоха.
4. Предупреждению разрушения и восстановлению активности сур-фактанта.
5. Улучшению вентиляции нижних отделов легких и повышению их растяжимости.
6. Предупреждению альвеолярного интерстициального отека.
7. Уменьшению шунтирования крови справа налево за счет включения в вентиляцию спавшихся альвеол.
8. Увеличению отношения Ра02/РiO2, снижению D(A-a)C>2 и Vd/Vt.
Показания к ИВЛ с ПДКВ.
1. Устранение ателектазов легких в конце обширных и длительных операций.
2. Острый респираторный дистресс-синдром, массивная пневмония.
3. Отек легких.
4. Гипоксемия на фоне FiО2>0,8.
5. Выраженные нарушения механических свойств легких. Относительные противопоказания к ИВЛ с ПДКВ - неустраненная гиповолемия и правожелудочковая недостаточность.
Методика применения ИВЛ с ПДКВ следующая.
Начинать увеличение давления целесообразно с 5-7 см Н20 под контролем Sp02, напряжения газов крови и показателей гемодинамики. ПДКВ увеличивают медленно по 2-3 см Н20 каждые 15-20 минут пока возрастает растяжимость легких. Особенно осторожно увелргчивают ПДКВ после 15 см Н2О. У больных с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (при гипоксемии на фоне Fi02 = 1,0 и ПДКВ = = 15 см Н20) используют "сверхвысокое" ПДКВ - до 20-25см Н20.
При одностороннем поражении легких (пневмония, ателектаз, ушиб легкого и др.) ИВЛ с ПДКВ лучше вьшолнять после поворота больного на здоровый бок.
На фоне ПДКВ возможно уменьшение сердечного выброса, что устраняется либо путем увеличения темпа инфузии, либо применением допамина или добутрекса.
Основанием для снижения уровня ПДКВ являются поддержание Ра02 на уровне 80 мм рт.ст. при FiО2 менее 0,5 и PaO2/Fi02 более 160.
Режим ИВЛ CPPV (Continuous positive pressure ventilation) идентичен режиму PEEP, а режим СРАР (Continuous positive airway pressure -самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях) указьшает на то, что при вентиляции в дыхательных путях сохраняется положительное давление.
