Отношение времени вдоха и выдоха при вентиляции легких.
Отношение времени вдоха и выдоха (Ti : Те) влияет на среднее давление в дыхательных путях в период дыхательного цикла. В современных респираторах имеется возможность устанавливать Ti:Te от 1:4 до 4:1. Ti:Te -1:2 целесообразно применять у больных с нормальной растяжимостью легких, хорошей проходимостью дыхательных путей. Ti:Te = 1:3 или 1:4 рекомендуется устанавливать в условиях гиповолемии, при нарушении механических свойств легких, плохо поддающейся коррекции гипотонии. Ti:Te, равное 1:1 или 1:1,5 (для увеличения продолжительности вдоха), следует устанавливать при снижении растяжимости легких, при повышении бронхиального сопротивления, при стойкой гиперкапнии. В этом случае улучшается распределение воздуха в легких, повышается РаО2 и отношение РаО2/FiO2 , а значит, создается возможность снижения FiO2.
Отношение Ti:Te 2:1, 3:1, 4:1 (инверсионная ИВЛ или IRV - Inverse Ratio Ventilation) показано при остром респираторном дистресс-синдроме, тотальной пневмонии, при наличии ателектазов, при "внешней" рестрикции (ожирение, высокое внутрибрюшное давление). Удлинение фазы вдоха в дыхательном цикле при стабильной частоте дыхания позволяет, не уменьшая дыхательного объема, снизить Ppeak, скорость вдувания газа и тем самым избежать баротравмы. Особенности инверсионной ИВЛ.
1. Пассивный вдох не успевает завершиться, в легких задерживается часть дыхательного объема - происходит динамическое растяжение легких (ауто-ПДКВ), что увеличивает ФОЕ и способствует расправлению ателектазов.
2. Изчезает пауза между окончанием выдоха и началом очередного вдувания, в течение которой легкие находятся в спавшемся состоянии и в них развивается шунт.
Противопоказаниями к проведению инверсионной ИВЛ являются обструктивный синдром, невосполненная гиповолемия, нестабильные показатели гемодинамики, негерметичность легких и дыхательных путей.
Определение минутного объема дыхания.
Минутный объем дыхания (МОД) можно определить по номограммам (Редфорда, Энгстрема-Герцога) или расчетным методом по формулам.
Формула Т. М. Дарбиняна МОД (Л/МИН) = масса тела \ 10 + 1
Нередко МОД, выбранный по формуле Т. М. Дарбиняна, приводит к выраженной гипервентиляции и гипокапнии. Гипокапния и вызванньш ею респираторный алкалоз приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево (НЬОг плохо отдает тканям кислород), спазму мозговых сосудов, снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии. В этой связи МОД целесообразно устанавливать в зависимости от типа аппарата ИВЛ по формулам, предложенным А. И. Левшанковым.
Для аппарата "Фаза - 5" : МОД (мл/мин) = 60-65 мл/кг
Для аппаратов "РО - 6", "РО - 9": МОД (мл/мин) = 70 мл/кг
Если на аппарате ИВЛ устанавливается дыхательный объем и частота дыхания, то
МОД (л/мин) = Vt х f
Минутный объем альвеолярной вентиляции (МАВ) - количество воздуха, достигающего альвеол, где происходит газообмен, определяется по формулам:
МАВ = (Vt - OMП)f
МАВ = МОД - (OMПf)
Объем мертвого пространства (ОМП) равен 2,22 мл/кг массы тела. При ИВЛ через интубационную трубку или трахеостому ОМП уменьшается на 50%, при использовании холинолитиков - увеличивается на 30%.
Содержание кислорода в газонаркотической смеси не должно быть меньше 20%. Избыточная концентрация кислорода (более 55-60%) сопровождается чрезмерным увеличением РаО2 и ведет к разрушению сурфактанта, образованию микроателектазов, увеличению шунтирования крови (гипероксическое легочное шунтирование), гипергидратации интерстация и др.
Определенное влияние на выбор параметров вентиляции имеет положение больного на операционном столе.
В положении на боку в нижележащем легком в силу гравитации вентиляционно-перфузионные отношения резко снижаются, легкое переполняется кровью, повышается давление в ветвях легочной артерии; развивается гипердинамическая гипергидратация интерстиция, уменьшается альвеолярная вентиляция, снижается растяжимость легких. Большая часть дыхательного объема перемещается в верхнее легкое, где вентиляционно-перфузионные отношения повышаются. При подъеме под грудной клеткой валика функции легких нарушаются особенно резко.
В положении больного на боку следует на 15-20% увеличивать дыхательный объем, несмотря на увеличение при этом Рреак.
В положении Тренделенбурга перемещение органов брюшной полости и диафрагмы ведет к сдавлению легких, значительному затруднению венозного оттока от головного мозга. В этом случае приходится увеличивать F1O2 до 0,5-0,6.